Page 1: for these desperately distraught patients, some of whom, have committed suicide because of their horrific torment
Sida 1: för dessa desperat förtvivlade patienter, av vilka några har begått självmord på grund av sitt fruktansvärda lidande
Page 2: The nasal mucosa, “the organ of the nose,” comparable to all human organ systems, has limits to its functional capacity before failure ensues; therefore, recommendations for both inferior and middle turbinate management to evade and prevent the calamity of ENS are considered and presented.
Sida 2: Nässlemhinnan, "näsans organ", som är jämförbar med alla mänskliga organsystem, har en gräns för sin funktionella kapacitet innan den slutar fungera. Därför övervägs och presenteras rekommendationer för hantering av både undre och mellersta näsmusslorna för att undvika och förhindra katastrofen med ENS.
Page 20-21: Yes, ENS patients exist. They are enormously exasperated and often feel betrayed by their surgeon since, by definition, ENS is an iatrogenic syndrome, a secondary atrophic rhinitis, consequent to “aggressive” surgical trauma to their turbinates although denied, refuted, and rejected by some surgeons.
Sida 20-21: Ja, ENS-patienter existerar. De är oerhört frustrerade och känner sig ofta förrådda av sin kirurg eftersom ENS per definition är ett iatrogent syndrom, en sekundär atrofisk rinit, som är en följd av "aggressivt" kirurgiskt trauma mot deras näsmusslor, även om detta förnekas, bestrids och avfärdas av vissa kirurger.
Page 21: ENS is meaningful because patients are so miserable physically and so distraught emotionally that tangible acknowledgment by the profession is both consequential and pressing
Sida 21: ENS är
betydelsefullt eftersom patienterna är så fysiskt lidande och känslomässigt
förtvivlade att ett konkret erkännande från professionen är både viktigt och
brådskande.
Page 21: annually, in the United States of America, as there are over a half a million (500,000) nasal operations, some of which may still result in ENS; therefore, there needs to be a moratorium on the “aggressive” attacks against the nasal turbinates mandating replacement by more conservative turbinate procedures for physiologic reasons and ultimately for the welfare of the patients in our trust
Sida 21: Årligen genomförs
över en halv miljon (500 000) näsoperationer i USA, varav vissa fortfarande kan
resultera i ENS. Därför behövs ett stopp för de "aggressiva"
ingreppen mot näsmusslorna, och de bör ersättas med mer konservativa ingrepp av
fysiologiska skäl och i slutändan för patienternas välbefinnande, som är i vårt
förtroende.
Page 21: Regarding the major nasal function of breathing, it is important to recognize that the nose is the first portion of the entire respiratory system, which affords an essential and critical upper airway resistance, provided by the internal nasal valve area, which contains the head of the inferior turbinate. Figs. 1.5, 1.6, 1.7 and 1.8. The internal nasal valve is a three-dimensional structure that includes the head of the inferior turbinate. The other structures composing the internal nasal valve area in addition to the head of the inferior turbinate include the caudal end of the upper lateral cartilage, the nasal septum, and the floor of the pyriform aperture with its mucocutaneous coverings
Sida 21:
När det gäller näsans huvudsakliga funktion, andningen, är det viktigt att
förstå att näsan är den första delen av hela andningssystemet och ger ett
väsentligt och kritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilket tillhandahålls
av det inre näsvalvet, som innehåller huvudet av den undre näsmusslan. Figurer
1.5, 1.6, 1.7 och 1.8. Det inre näsvalvet är en tredimensionell struktur som
inkluderar huvudet av den undre näsmusslan. De andra strukturerna som utgör
området för det inre näsvalvet, förutom huvudet av den undre näsmusslan,
inkluderar den kaudala änden av det övre laterala brosket, nässkiljeväggen och golvet
i den pyriforma öppningen med dess mukokutana täckningar.
Page 24: We ask you, the reader, the following question, in your personal experience, what is more satisfying, mouth breathing or breathing through your nose (nasal breathing)? Nasal breathing accounts for approximately 60%e70% of the total respiratory tract resistance and is a higher resistance system than mouth breathing; yet, from our personal experience and according to most patients, nasal breathing is much more satisfying than mouth (lower resistance) breathing.22
Sida 24: Vi ställer
följande fråga till dig som läsare: utifrån din personliga erfarenhet, vad är
mer tillfredsställande – att andas genom munnen eller genom näsan
(näsa-andning)? Näs-andning står för ungefär 60%–70% av det totala motståndet i
andningsvägarna och är ett system med högre motstånd än munandning; ändå,
utifrån vår personliga erfarenhet och enligt de flesta patienter, är
näsa-andning mycket mer tillfredsställande än munandning (som har lägre
motstånd).22
Page 25: A specific “perfect nasal resistance” is required for producing the ideal intrathoracic negative pressure gradient, which in turn creates the optimal opening of the peripheral bronchioles enhancing alveolar ventilation, facilitating oxygen and carbon dioxide exchange. Respiration is, after all, the exchange of oxygen and carbon dioxide at the alveolar level. This situation of ideal intrathoracic negative pressure which expedites pulmonary and cardiac venous blood flow return is seriously altered if the head of the inferior turbinate is resected nosediving nasal airway resistance. Normal nasal airway resistance is essential not only for normal nasal function but also additionally is requisite for optimal and peak pulmonary physiology during both inspiration and during expiration.
Sida 25:
Ett specifikt "perfekt näsmotstånd" krävs för att skapa den ideala
negativa tryckgradienten i bröstkorgen, vilket i sin tur möjliggör optimal
öppning av de perifera bronkiolerna, förbättrar alveolär ventilation och underlättar
utbytet av syre och koldioxid. Andning handlar trots allt om utbytet av syre
och koldioxid på alveolnivå. Denna situation med idealiskt intratorakalt
negativt tryck, som påskyndar återflödet av venöst blod till lungor och hjärta,
förändras allvarligt om huvudet av den undre näsmusslan avlägsnas, vilket
drastiskt minskar motståndet i näsans luftvägar. Normalt näsmotstånd är inte
bara viktigt för normal näsfunktion, utan även nödvändigt för optimal och
maximal lungfysiologi både under inandning och utandning.
Page 25: Balakin et al.10 in 2017, understanding nasal airway resistance is crucial as they stated that, “The reduction of aerodynamic resistance observed in the postoperative case may result in disruption of pulmonary functions”
Sida 25: Balakin et al.10 (2017) förstod att näsans
luftvägsmotstånd är avgörande och konstaterade att "den minskning av
aerodynamiskt motstånd som observerats i det postoperativa fallet kan leda till
störningar i lungfunktionen".
Page 25: Balakin et al.10 proposed that a reduction in nasal airflow resistance can modify nasal aerodynamics affecting lung function. “The potential outcome could be changes in the microclimate and sensation and thereby alter the pulmonary function.”10 In a study of lung volumes and arterial oxygenation published in the journal The Lancet by Swift and colleagues, using nasal pack occlusion, found that total lung capacity, functional residual capacity, and residual volume decreased significantly, which is the equivalent of mouth breathing. All three volumes increased back to normal when nasal breathing resumed.14 Therefore, lung volumes are increased back to normal when there is a total increase in airway resistance back to normal. In addition, lung volumes are reduced or decreased when there is a total decrease in nasal airway resistance, as in ENS or mouth breathing. “These findings imply that the resistance to expiration provided by the nose helps maintain lung volumes and so may indirectly determine arterial oxygenation.”14
Sida 25: Balakin et al.10
föreslog att en minskning av näsans luftmotstånd kan förändra näsans
aerodynamik och påverka lungfunktionen. "Den potentiella konsekvensen kan
vara förändringar i mikroklimatet och känslan och därigenom påverka
lungfunktionen."10 I en studie av lungvolymer och arteriell syresättning,
publicerad i tidskriften The Lancet av Swift och kollegor, visades det med
hjälp av näspackning att den totala lungkapaciteten, funktionell
residualkapacitet och residualvolym minskade signifikant, vilket motsvarar
munandning. Alla tre volymerna återgick till det normala när näsa-andning
återupptogs.14 Därför återgår lungvolymerna till det normala när det finns en
total ökning av luftvägsmotståndet tillbaka till det normala. Dessutom minskar
lungvolymerna när det sker en total minskning av näsans luftmotstånd, som vid
ENS eller munandning. "Dessa resultat antyder att motståndet mot utandning
som tillhandahålls av näsan hjälper till att upprätthålla lungvolymer och kan
därför indirekt påverka arteriell syresättning."14
Page 25: The nasal mucosa is also responsible for significant protective defensive functions, which are mechanical, humoral, cellular plus nasal reflexes.
Sida 25: Nässlemhinnan
ansvarar också för betydande skyddande försvarsfunktioner, som är mekaniska,
humoral, cellulära samt näsreflexer.
Page 26: Breathing (respiration) Regarding the major nasal function of breathing, it is important to recognize that the nose is the first portion of the entire respiratory system, which affords an essential and critical upper airway resistance, provided by the internal nasal valve area which contains the head of the inferior turbinate. The nose creates the proper resistance (‘resistor function’dthe internal nasal valve area) for breathing; lung expansion, enhancing venous return, charging the inspired air (‘diffusor function’dturbulent air flow) with warmth (temperature) and moisture (humidity), enabling idea CO2 and O2 exchange to occur optimally at the alveolar level, which is, after all, respiration.26 The trigeminal nerve mediates the perception of normal nasal airflow by action potentials from the transient receptor potentials melastatin 8 (TRPM8) receptors which are located in the mucosa, goblet cells and vessels, not in the connective tissues. These TRPM8 receptors, the trigeminal “cool” thermoreceptors, are triggered by the wall shearing effects of the inspired air currents cooling the nasal mucosa providing the sense of normal breathing.33, 74, 358-360
Sida
236 Andning (respiration): När det gäller näsans huvudsakliga funktion, andningen, är det
viktigt att förstå att näsan är den första delen av hela andningssystemet och
erbjuder ett väsentligt och kritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilket
tillhandahålls av det inre näsvalvet som innehåller huvudet av den undre
näsmusslan. Nosen skapar det rätta motståndet (”resistorfunktionen” – det inre
näsvalvet) för andning; lungexpansion, vilket förbättrar venöst återflöde, och
gör den inandade luften (”diffusorfunktionen” – turbulent luftflöde) varm
(temperatur) och fuktig (fuktighet), vilket möjliggör en optimal utbyte av CO2
och O2 på alveolnivå, vilket är, trots allt, respiration.26 Trigeminusnerven
medierar uppfattningen av normalt näsflöde genom aktionspotentialer från de
transienta receptorpotentialerna melastatin 8 (TRPM8) receptorer som är belägna
i slemhinnan, bägarceller och kärl, men inte i bindväven. Dessa
TRPM8-receptorer, de trigeminala "kalla" termoreceptorerna, aktiveras
av väggskjuvningseffekterna av de inandade luftströmmarna som kyler
nässlemhinnan och ger känslan av normal andning.33, 74, 358-360
Page 26: Mucociliary transport (MCT) occurs at a rate of 1-2 cm/minute and can be measured using the saccharine test.4
Sida 26: Mukociliär
transport (MCT) sker med en hastighet av 1–2 cm/minut och kan mätas med hjälp
av sockerprovtestet.4
Sida 26:
IgA och IgG. IgM förekommer också i nässekretionerna men i mycket låga nivåer.
Alla dessa immunglobuliner produceras i nässlemhinnan av plasmaceller och
B-lymfocyter. Andra celler som är involverade i det humorala försvarssystemet
inkluderar histamin, leukotriener och prostaglandiner. Interleukiner (Il) (en
grupp av cytokiner som produceras i nässlemhinnan) frisätts under
inflammatoriska händelser som rinit och rinosinuit. Dessa cytokiner frigörs av
många celler, inklusive leukocyter, neutrofiler, eosinofiler och fibroblaster.
De viktigaste Il inkluderar Il-4, Il-5, Il-8 och Il-13. Även de antimikrobiella
sekretoriska proteinerna lactoferrin (Lf), lysozym (Ly) och human beta-defensin
1 (hBD-1) ingår.4,15-17.
Page 27: The nasal reflex system of defense includes the sneeze and the nasal pulmonary reflex which may induce apnea with laryngeal and bronchial construction as a means of protecting the lower airway. Other lesser-known reflexes that may be protective and defensive include: the diving reflex (apnea and bradycardia), nasocardiac reflex (bradycardia and hypotension), nasovascular reflex (peripheral vasoconstriction) all of which may occur secondary to robust nasal mucosal stimulation secondary nasal tracheal intubation.
Sida 27: Det nasala reflexsystemet för
försvar inkluderar nysningar och det nasopulmonella reflexet, som kan inducera
apné med laryngeal och bronkial konstriktion som ett sätt att skydda de nedre
luftvägarna. Andra mindre kända reflexer som kan vara skyddande och defensiva
inkluderar dykreflexen (apné och bradykardi), nasokardiell reflex (bradykardi
och hypotension) samt nasovaskulär reflex (perifer vasokonstriktion), vilka
alla kan uppstå som en sekundär reaktion på kraftig stimulering av nässlemhinnan
i samband med nasal trakeal intubation.
Page 27: In summary: Regarding the major nasal function of breathing, the nose is the first portion of the entire respiratory system, which affords an essential and critical upper airway resistance, provided by the internal nasal valve area which contains the head of the inferior turbinate.
Sida 27:
Sammanfattningsvis, när det gäller näsans huvudsakliga funktion för andning, är
näsan den första delen av hela andningssystemet och ger ett väsentligt och
kritiskt motstånd i de övre luftvägarna, vilket tillhandahålls av det inre
näsvalvet som innehåller huvudet av den undre näsmusslan.
Page 33: By definition, ENS is primarily an iatrogenic condition, secondary to turbinate trauma, in which a surgical resection removes various amounts of functioning nasal turbinate mucosal and submucosal (lamina propria, stroma) tissue
Sida 33: Enligt definitionen
är ENS främst ett iatrogent tillstånd, sekundärt till trauma på näsmusslorna,
där en kirurgisk resektion avlägsnar olika mängder fungerande
näsmusselslemhinna och submuköst (lamina propria, stroma) vävnad.
Page 33: In either case, the patient experiences the distinctive hallmark symptoms of nasal obstruction “congestion,” (difficulty breathing, often a “paradoxical obstruction,” meaning obstructed breathing usually with “breathlessness” despite a widely patent nasal airway, with a sense of suffocation) and nasal crusting along with various protean symptoms arising months to years following the iatrogenic turbinate trauma
Sida 33: I båda fallen
upplever patienten de distinkta kännetecknen för nässtoppning,
"kongestion" (svårigheter att andas, ofta en "paradoxal
obstruktion", vilket innebär att andningen är obstruktiv, vanligtvis med
"andnöd" trots en helt öppen näsgång, vilket ger en känsla av
kvävning) och nässkorpning, tillsammans med olika varierande symtom som uppstår
månader till år efter det iatrogena traumat mot näsmusslorna.
Page 33: By definition, ENS is primarily an iatrogenic condition, secondary to turbinate trauma, in which a surgical resection removes various amounts of functioning nasal turbinate mucosal and submucosal (lamina propria, stroma) tissue. ENS may occur secondary to a non-surgical Turbinate Reduction Adjunctive Procedure (n-s TRAP), which may also inflict significant turbinate trauma profoundly compromising nasal function. In either case, the patient experiences the distinctive hallmark symptoms of nasal obstruction “congestion,” (difficulty breathing, often a “paradoxical obstruction,” meaning obstructed breathing usually with “breathlessness” despite a widely patent nasal airway, with a sense of suffocation) and nasal crusting along with various protean symptoms arising months to years following the iatrogenic turbinate trauma.
Sida 33: Enligt definitionen är ENS främst ett
iatrogent tillstånd, sekundärt till trauma på näsmusslorna, där en kirurgisk
resektion avlägsnar olika mängder fungerande näsmusselslemhinna och submuköst
(lamina propria, stroma) vävnad. ENS kan också uppstå som en följd av en
icke-kirurgisk Turbinate Reduction Adjunctive Procedure (n-s TRAP), som också
kan orsaka betydande trauma på näsmusslorna och påtagligt kompromissa med
näsfunktionen. I båda fallen upplever patienten de distinkta kännetecknen för
nässtoppning, "kongestion" (svårigheter att andas, ofta en
"paradoxal obstruktion", vilket innebär att andningen är obstruktiv,
vanligtvis med "andnöd" trots en helt öppen näsgång, vilket ger en
känsla av kvävning) och nässkorpning, tillsammans med olika varierande symtom
som uppstår månader till år efter det iatrogena traumat mot näsmusslorna.
Page: 39: One of the characteristic symptoms of ENS includes a “paradoxical sense of nasal airway obstruction.”18-20 The paradox lies in the patient’s perceived sense of problematic nasal breathing despite a widely patent nasal cavity following varying amounts of mucosal and submucosal turbinate tissue resection or submucosal injury subsequent to an n-s TRAP. The diagnosis of ENS is challenging because the patient may experience a long lag time (unpredictably varying from months to years) before symptoms appear, which are almost always nasal airway obstruction (“congestion”) and associated nasal crusting and postnasal discharge
Sida 39: Ett av de karakteristiska symtomen på ENS inkluderar en "paradoxal känsla av obstruktion i näsgången."18-20 Paradoxen ligger i patientens uppfattade känsla av problematisk näsandning trots en helt öppen näshålighet efter varierande mängder av resekterad mucosal och submukosal vävnad från näsmusslorna eller submukosalt trauma efter en n-s TRAP. Diagnosen av ENS är utmanande eftersom patienten kan uppleva en lång fördröjning (oförutsägbart varierande från månader till år) innan symtomen uppträder, vilket nästan alltid handlar om näsgångsobstruktion ("kongestion") och associerad nässkorpning och postnasal urladdning.
Symptoms of the empty nose syndrome (ENS)
Page 39: One of the characteristic symptoms of ENS includes a “paradoxical sense of nasal airway obstruction.”18-20 The paradox lies in the patient’s perceived sense of problematic nasal breathing despite a widely patent nasal cavity following varying amounts of mucosal and submucosal turbinate tissue resection or submucosal injury subsequent to an n-s TRAP. The diagnosis of ENS is challenging because the patient may experience a long lag time (unpredictably varying from months to years) before symptoms appear, which are almost always nasal airway obstruction (“congestion”) and associated nasal crusting and postnasal discharge
Symtom på Empty nose Syndrome (ENS)
Sida 39: Ett av de karakteristiska symtomen på ENS
inkluderar en "paradoxal känsla av obstruktion i näsgången."18-20
Paradoxen ligger i patientens uppfattade känsla av problematisk näsandning
trots en helt öppen näshålighet efter varierande mängder av resekterad mukosal
och submukosal vävnad från näsmusslorna eller submukosalt trauma efter en
icke-kirurgisk Turbinate Reduction Adjunctive Procedure (n-s TRAP). Diagnosen
av ENS är utmanande eftersom patienten kan uppleva en lång fördröjning
(oförutsägbart varierande från månader till år) innan symtomen uppträder, vilka
nästan alltid handlar om näsgångsobstruktion ("kongestion") samt
associerad nässkorpning och postnasal urladdning.
Page 40: The trigeminal nerve mediates the perception of normal nasal airflow by action potentials from the transient receptor potentials melastatin 8 (TRPM8) receptors which are located in the mucosa. These TRPM8 receptors, the trigeminal “cool” thermoreceptors, are triggered by the inspired air currents cooling the nasal mucosa providing the sense of normal breathing.33,74,358-360
Sida 40: Trigeminusnerven medierar uppfattningen av
normalt näsflöde genom aktionspotentialer från de transienta
receptorpotentialerna melastatin 8 (TRPM8) receptorer som är belägna i
slemhinnan. Dessa TRPM8-receptorer, de trigeminala "kalla"
termoreceptorerna, aktiveras av de inandade luftströmmarna som kyler
nässlemhinnan och ger känslan av normal andning.33, 74, 358-360
Page 40-43: Chhabra and Houser contend that ENS must be viewed separately from atrophic rhinitis despite “similarities in the symptoms,” especially the symptoms of “paradoxical nasal airway obstruction, congestion, dryness, and crusting.”21
Sida 40-43: Chhabra och Houser hävdar att ENS måste
betraktas som ett separat tillstånd från atrofisk rinit, trots "likheterna
i symtomen," särskilt symtomen på "paradoxal obstruktion i näsgången,
kongestion, torrhet och skorpbildning."21
Page 43: We consider ENS as a subcategory of atrophic rhinitis, a secondary atrophic rhinitis.
Sida 43: Vi betraktar ENS som en underkategori av
atrofisk rinit, en sekundär atrofisk rinit.
Primary atrophic rhinitis
Page 47-48: The pseudostratified ciliated respiratory epithelium of the nasal mucosa is replaced by squamous metaplasia along with atrophy of the seromucinous and goblet cells along with scarring of the submucosal (lamina propria, stroma)…… If a biopsy was performed at the head of the right inferior turbinate remnant, then squamous metaplasia would be found replacing the normal pseudostratified ciliated columnar respiratory epithelium.
Primär
atrofisk rinit
Sida
47-48: Det pseudostratifierade cilierade respiratoriska epitelet i
nässlemhinnan ersätts av skivepitelmetaplasi tillsammans med atrofi av
seromucinösa och bägarceller samt ärrbildning i submukosan (lamina propria,
stroma)…… Om en biopsi utfördes vid huvudet av den högra undre näsmusslan
skulle skivepitelmetaplasi påträffas som ersätter det normala
pseudostratifierade cilierade kolumnära respiratoriska epitelet.
Secondary atrophic rhinitis
Page 49: Secondary atrophic rhinitis, as the term implies and by definition, develops subsequent to either a surgical or nonsurgical nasal trauma…
Sekundär atrofisk rinit
Sida 49: Sekundär atrofisk rinit, som termen antyder
och enligt definitionen, utvecklas som en följd av antingen ett kirurgiskt
eller icke-kirurgiskt nästrauma…
Page 49: which may induce the ENS producing a secondary atrophic rhinitis. This secondary atrophic rhinitis does not occur instantaneously but only materializes months to years following the initial surgical intrusion and trauma. There is a vast list of both surgical and nonsurgical adjunctive procedures designed to improve nasal breathing by treating enlargement (“hypertrophy”) of the inferior turbinate, which may in turn spawn a secondary atrophic rhinitis. Based on our observations and experience with hundreds of ENS patients, any of the surgical procedures listed in Table 2.2 can produce ENS.18
Sida 49: vilket kan
inducera ENS och producera en sekundär atrofisk rinit. Denna sekundära
atrofiska rinit uppträder inte omedelbart utan materialiseras först månader till
år efter den initiala kirurgiska intrången och traumat. Det finns en omfattande
lista över både kirurgiska och icke-kirurgiska adjunktiva procedurer som syftar
till att förbättra näsandningen genom att behandla förstoring
("hypertrofi") av den undre näsmusslan, vilket i sin tur kan ge
upphov till en sekundär atrofisk rinit. Baserat på våra observationer och
erfarenheter med hundratals ENS-patienter kan någon av de kirurgiska procedurer
som listas i Tabell 2.2 orsaka ENS.18
Page 54: In 1985, almost 10 years prior to defining ENS, Moore et al.,2 from the University of Nebraska, found an overwhelming majority of patients at three to five years subsequent to a bilateral total inferior turbinectomy experiencing symptoms that now would be consistent with ENS. In the same cohort of patients seen at two years following initial surgery, very few patients had any symptoms suggestive of ENS.2
Sida 54: År 1985, nästan
10 år innan ENS definierades, fann Moore et al.2 från University of Nebraska
att en överväldigande majoritet av patienter, tre till fem år efter en
bilateral total inferior turbinektomi, upplevde symtom som nu skulle vara
förenliga med ENS. I samma kohort av patienter som undersöktes två år efter den
initiala operationen hade mycket få patienter några symtom som kunde tyda på
ENS.2
Diagnosis of ENS
Page 55: When thinking about the nasal mucosa, recall that the nasal mucosa encompasses the entire pseudostratified ciliated respiratory nasal epithelium including the subepithelial submucosa (lamina propria, stroma) neurovascular and active glandular secreting structures. The neurological connections include both a sensory and the autonomic nervous systems. If we consider the nasal mucosa as the “organ of the nose,” any operative procedure or disease process that disturbs the functioning nasal mucosa may theoretically provoke and trigger ENS, as an example of secondary atrophic rhinitis
Diagnos
av ENS
Sida 55: När man tänker på nässlemhinnan, kom ihåg att nässlemhinnan omfattar hela det pseudostratifierade cilierade respiratoriska näsepitelet, inklusive den subepiteliala submukosan (lamina propria, stroma), neurovaskulära och aktiva körtelsekretoriska strukturer. De neurologiska kopplingarna inkluderar både det sensoriska och det autonoma nervsystemet. Om vi betraktar nässlemhinnan som "näsans organ" kan varje kirurgisk procedur eller sjukdomsprocess som stör den fungerande nässlemhinnan teoretiskt sett provocera och utlösa ENS, som ett exempel på sekundär atrofisk rinit.
Page 55: We, as well as others,18-27 have repeatedly observed patients with severe ENS symptoms in the absence of any removal of nasal mucosa but who suffered symptomatic damage from “simple” or “minor” turbinate procedures including the listed n-s TRAPs seen in Table 2.3. 25,26
Sida 55: Vi, liksom andra,18-27 har upprepade gånger
observerat patienter med svåra ENS-symtom i avsaknad av någon borttagning av
nässlemhinna, men som drabbats av symptomatiska skador från "enkla"
eller "mindre" procedurer på näsmusslorna, inklusive de listade icke-kirurgiska
turbinatreduktionsprocedurerna (n-s TRAP) som visas i Tabell 2.3. 25, 26
Page 55: Complicating the diagnosis of ENS is the fact that these ENS symptoms may not appear until a lengthy number of months or even years ensue after the initial nasal traumatic intervention and these symptoms may be experienced by patients with other disorders.18,28-30
Sida 55: En komplikation vid diagnosen av ENS är det
faktum att dessa ENS-symtom kan dröja månader eller till och med år efter den
initiala nästraumatiska interventionen innan de uppträder, och dessa symtom kan
även upplevas av patienter med andra sjukdomar.18, 28-30
Page 55: In the past few years, several validated tests have been introduced to aid in diagnosing ENS. The first is the Empty Nose Syndrome 6 Questionnaire (ENS6Q) questionnaire, which is a validated survey specifically designed to support the diagnosis of ENS.31 This ENS6Q contains many common, but far from comprehensive, ENS symptoms including: Nasal suffocation, Nasal burning, Nasal openness, Nasal crusting, Nasal dryness, Impaired air sensation through the nasal cavities.
Sida 55: Under de senaste åren har flera validerade
tester introducerats för att underlätta diagnosen av ENS. Det första är Empty
Nose Syndrome 6 Questionnaire (ENS6Q), en validerad enkät som specifikt
utformats för att stödja diagnosen av ENS.31 Denna ENS6Q innehåller många
vanliga, men långt ifrån uttömmande, ENS-symtom inklusive: näs-suffokation,
brännande känsla i näsan, känsla av näsöppning, nässkorpning, nästorrhet och
nedsatt luftkänsla genom näshålorna.
Page 56: Recently, in 2020, Gill and associates33 noted an increased interest in ENS as a legitimate “physiologic disease entity” obliging clinicians to become familiar with current diagnostic tools, thereby allowing ENS validation. The reality of being able to diagnose ENS ultimately leads physicians toward intelligent management of distressed ENS patients, many of whom (up to 66%) suffer significant psychological anguish requiring compassionate, time-consuming counsel. Many of the Mayo patients (125/242,52%) were also diagnosed with psychological pain especially depression as evidenced by the MMPI and/or in consultation with a Mayo Clinic psychiatrist.18
Sida 56: Nyligen, år 2020, noterade Gill och
medarbetare33 ett ökat intresse för ENS som en legitim “fysiologisk
sjukdomsenhet,” vilket tvingar kliniker att bli bekanta med aktuella diagnostiska
verktyg och därigenom möjliggör validering av ENS. Verkligheten av att kunna
diagnostisera ENS leder i slutändan läkare mot en intelligent hantering av
lidande ENS-patienter, varav många (upp till 66 %) lider av betydande
psykologiskt lidande som kräver medkännande och tidskrävande rådgivning. Många
av Mayo-patienterna (125/242, 52 %) diagnostiserades också med psykologisk
smärta, särskilt depression, vilket framgår av MMPI och/eller i samråd med en
psykiater vid Mayo Clinic.18
Page 58: When it comes to turbinate surgery, however, there is presently no agreed upon “right amount” of functional tissue to be removed or preserved. Patients may develop symptoms of empty nose syndrome (ENS) following qualitative functional changes to the turbinate mucosa consequent to chemocautery, laser therapy, cryosurgery, radiofrequency, coblation, and submucosal cauterization, even when the “observed” amount of turbinate tissue remains fundamentally unchanged.
Sida 58:
När det gäller kirurgi på näsmusslorna finns det för närvarande ingen
överenskommelse om den "rätta mängden" funktionell vävnad som ska tas
bort eller bevaras. Patienter kan utveckla symtom på tom nässyndrom (ENS) efter
kvalitativa funktionella förändringar i näsmusslans slemhinna till följd av
kemokauteri, laseterapi, kryokirurgi, radiofrekvensbehandling, coblation och
submukös kauterisering, även när den "observerade" mängden vävnad
från näsmusslan i grunden förblir oförändrad.
Page 58: A recent computerized tomography (CT) study examining the volume of turbinate tissue remaining in ENS patients versus a control group demonstrated a significant correlation between symptoms of nasal dryness, facial pain, posterior nasal “drip,” and nasal discharge with small inferior turbinate volume (size) compared with normal sized (volume) turbinates in the control group. The study also identified an impaired quality-of-life for these ENS patients and discovered that the mean time to diagnosis of ENS from the time of initial surgical turbinate reduction was over 6.5 years. 28 That delay or latency time can be measured in years, which is similar to the findings of others.2,18
Sida 58: En nyligen
genomförd datortomografi (CT) -studie som undersökte volymen av kvarvarande
vävnad från näsmusslorna hos ENS-patienter jämfört med en kontrollgrupp visade
en signifikant korrelation mellan symtom på nästorrhet, ansiktssmärta,
postnasal “dropp” och nässekretion med liten volym (storlek) av den inferiora
näsmusslan jämfört med normalstor (volym) näsmussla i kontrollgruppen. Studien
identifierade också en nedsatt livskvalitet för dessa ENS-patienter och
upptäckte att den genomsnittliga tiden till diagnos av ENS från den initiala
kirurgiska minskningen av näsmusslan var över 6,5 år.28 Denna försening eller
latens kan mätas i år, vilket liknar resultaten från andra studier.2, 18
Page 58: Regarding the symptom of pain, some researchers have hypothesized that a large contributor of pain seen in ENS is neural damage, akin to “phantom limb” pain, in the turbinate tissue (parenchyma) with abnormal neural regrowth.3
Sida 58: När det gäller
symtomet smärta har vissa forskare hypoteserat att en stor bidragande orsak
till den smärta som ses vid ENS är nervskada, liknande "fantomsmärta,"
i vävnaden (parenkymet) från näsmusslorna med onormal nervåterväxt.31
Page 58: Nerve injury, secondary to resection trauma, may result in a neurogenic pain syndrome, “Phantom Turbinate”, likely due to sprouting of pain (A) fibers after a traumatic injury.41
Sida 58: Nervskada, som är sekundär till
resektionstrauma, kan leda till ett neurogent smärtsyndrom, "Fantomsmärta",
sannolikt på grund av sprouting av smärtfibrer (A-fibrer) efter en traumatisk
skada.41
Page 58: The simple alteration in degree and type of sensation may be enough to create a “different” and “bothersome” sensation for the patient that continues as a constant and persistent irritant. A substantial decrease in nerve growth factor or paucity of sensory receptors could result in the diminished sensation of airflow.39 Studies have shown that the lining of the nasal vestibule is more sensitive to airflow than any other region of the nasal cavity.40 Since a turbinate procedure reduces the amount of viable and functioning tissue, the sense of stuffiness or difficulty breathing experienced by most ENS patients may be in part explained by the damage to trigeminal nerve endings and the decrease of growth mediators
Sida 58:
Den enkla förändringen i grad och typ av sensation kan vara tillräcklig för att
skapa en "annan" och "störande" känsla för patienten som
fortsätter som en konstant och bestående irritant. En betydande minskning av
nervtillväxtfaktorer eller brist på sensoriska receptorer kan resultera i nedsatt
känsla av luftflöde.39 Studier har visat att slemhinnan i näsöppningen är mer
känslig för luftflöde än något annat område i näshålan.40 Eftersom en
näsmussleoperation minskar mängden livskraftig och fungerande vävnad, kan
känslan av nästäppa eller andningssvårigheter som upplevs av de flesta
ENS-patienter delvis förklaras av skador på trigeminusnervens ändar och
minskningen av tillväxtmediatorer.19
Page 59: In ENS, there is disruption of the normal nasal aerodynamics. Physiological studies have shown that lung volumes are expanded with increased nasal resistance, but with reduced nasal resistance, as in ENS or with mouth breathing, lung volumes are decreased.40 Computational models have demonstrated that surgery disrupting turbinate tissue clearly causes changes to nasal airflow from an evenly distributed normal airflow over the entire nasal cavity to an abnormal uneven airflow distribution with minimal mucosal contact.41e43 Given the fact that patients experiencing ENS have wider nasal passages with decreased oronasal resistance, as their lung volumes and, indirectly, arterial oxygenation is decreased, after turbinate reduction, results in disordered breathing and a sense of suffocation. Why would this sense of suffocation occur? Because the nose normally creates optimal resistance and efficient air-conditioning, adjusting inspired air to allow for optimal warmth (temperature) and moisture (humidity) permitting optimal exchange of carbon dioxide and oxygen at the alveolar level, removal of the middle and inferior turbinates reduces the efficiency of these essential functions.44e48 Ten ENS patients studied at the University of Ulm in Germany demonstrated lower air temperatures at the nostrils, and lower absolute humidity throughout the nasal cavity, compared to controls.49 The disturbed airflow and the reduced ability to warm and humidify the inspired air could explain the crusting and the sensation of dryness in these patients. Moreover, breathing is adversely affected by the inability to adjust the temperature and humidity of the inspired air due to the nasopulmonary reflex, afferent nerve impulses in the trigeminal nerve with efferent nerve impulses in the vagus nerve, which is elicited when temperature-sensitive mucosal nerve endings are activated, producing bronchospasm in response to dry and or cold air.50,51
Sida 59: Vid ENS sker en störning av den normala
näs-aerodynamiken. Fysiologiska studier har visat att lungvolymerna ökar med
ökad nasal motstånd, men med minskat nasal motstånd, som vid ENS eller
munandning, minskar lungvolymerna.40 Beräkningsmodeller har visat att kirurgi
som stör turbinate-vävnad tydligt orsakar förändringar i nasal luftflöde från
ett jämnt fördelat normalt luftflöde över hela näshålan till en onormal ojämlik
fördelning av luftflödet med minimal kontakt med slemhinnan.41e43 Med tanke på
att patienter med ENS har bredare näsgångar med minskat oronasal motstånd, och
eftersom deras lungvolymer och, indirekt, arteriell syresättning minskar efter
turbinate-reduktion, resulterar det i oordnad andning och en känsla av
kvävning. Varför skulle denna känsla av kvävning uppstå? Eftersom näsan normalt
skapar optimalt motstånd och effektiv luftkonditionering, justerar den den
inspirerade luften för att möjliggöra optimal värme (temperatur) och fukt
(fuktighet), vilket tillåter optimal utbyte av koldioxid och syre på alveolär
nivå, minskar avlägsnandet av de mediala och inferiora turbinate den
effektiviteten hos dessa väsentliga funktioner.44e48 Tio ENS-patienter som
studerades vid universitetet i Ulm i Tyskland visade lägre lufttemperaturer vid
näsborrarna och lägre absolut fuktighet genom hela näshålan jämfört med
kontrollgruppen.49 Den störda luftströmningen och den minskade förmågan att
värma och fukta den inspirerade luften kan förklara krustningarna och känslan
av torrhet hos dessa patienter. Dessutom påverkas andningen negativt av
oförmågan att justera temperaturen och fuktigheten hos den inspirerade luften
på grund av nasopulmonella reflexen, afferenta nervimpulser i trigeminusnerven
med efferenta nervimpulser i vagusnerven, som framkallas när temperaturkänsliga
slemhinnenervändar aktiveras och producerar bronkospasm som svar på torr
och/eller kall luft.50,51
Page 60: Another contributing factor to the development of ENS is atrophy of the nasal mucosa from chronic inflammation. A recent study presented patients with normal CT scans prior to inferior turbinectomy only to have mucosal thickening with maxillary and ethmoid sinus opacity on CT scans postoperatively.58. The resultant mucosal thickening was independent of sinusitis. Specifically, patients with unilateral sinusitis showed no difference in mucosal thickening between the affected and unaffected nasal cavities, whereas patients with ENS had increased mucosal thickening ipsilateral to the operated side.59. The nasal mucosal changes after intervention may be secondary to disruptions in airflow dynamics with or without mucosal inflammation resulting in squamous metaplasia. In terms of airflow dynamics, research has shown that, in rabbits with one nostril surgically closed, increased airflow in the open nostril leads to repeated cycles of ciliary damage and repair.59
Sida 60: En annan bidragande faktor till
utvecklingen av ENS är atrofiering (degenerering) av nässlemhinnan från kronisk
inflammation. En nyligen genomförd studie presenterade patienter med normala
CT-skanningar före konkotomi av nedre näsmusslor, för att sedan uppvisa
slemhinneförtjockning med maxillär och etmoid sinusopacitet på CT-skanningarna
efter operationen.(58) Den resulterande slemhinneförtjockningen var oberoende
av sinusit. Specifikt visade patienter med ensidig sinusit ingen skillnad i
slemhinneförtjockning mellan den drabbade och den icke-drabbade näshålan, medan
patienter med ENS hade ökad slemhinneförtjockning på samma sida som den
opererade sidan (59). De förändringar i nässlemhinnan som sker efter
interventionen kan vara sekundära till störningar i luftflödesdynamiken, med
eller utan slemhinneinflammation, vilket resulterar i skivepitelmetaplasi
(förändring av en celltyp till en annan). När det gäller luftflödesdynamik har
forskning på kaniner visat att när man kirurgiskt stänger en näsborre så leder
det till mer luftflöde i den andra näsborren, något som orsakade upprepade
cykler av skada på Cilier och reparation. (59)
Page 60: It is well documented that chronic inflammation leads to metaplasia, changing the normal respiratory epithelium to a nonciliated squamous epithelium.18,
Sida 60: Det är väldokumenterat att kronisk inflammation
leder till metaplasi, vilket förändrar det normala respiratoriska epitelet till
ett icke-cilierat skivepitel.18,60
Page 61: Damage to normal pseudostratified ciliated respiratory nasal mucosa can lead to squamous metaplasia, which in turn inhibits normal nasal defensive and respiratory function due, in part, to disturbed nerve endings contributing to the diminished airflow sensation frequently reported by ENS patients.56 Moreover, since the mucociliary apparatus is destroyed and replaced by squamous metaplasia, bacteria can flourish and multiply, no longer swept away by physiologic ciliary action.
Sida 61:
Skador på det normala pseudostratifierade cilierade respiratoriska näsepitelet
kan leda till skivepitelmetaplasi, vilket i sin tur hämmar normal näsförsvars-
och andningsfunktion, delvis på grund av störda nervändar som bidrar till den
minskade luftflödesupplevelsen som ofta rapporteras av patienter med tom
näsa-syndrom (ENS).56 Dessutom, eftersom det mukociliära systemet förstörs och
ersätts av skivepitelmetaplasi, kan bakterier frodas och föröka sig, utan att
längre svepas bort av den fysiologiska cilierade aktiviteten.
Page 61: As mentioned previously, the Mayo group found that 52% of their 242 patients experienced depression established on the Minnesota multiphase personality inventory (MMPI) or with psychiatric evaluation.18. 8 Often these patients feel a loss of control in their lives and psychological depression ensues. 61,62
Sida 61: Som nämnts tidigare fann Mayo-gruppen att 52 % av deras 242 patienter upplevde depression, vilket fastställdes genom Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) eller med psykiatrisk utvärdering (18). Många av dessa patienter känner en förlust av kontroll i sina liv, vilket leder till psykologisk depression. 61, 62
Page 61: To add affront to grievance, patients have regularly informed us that they were callously dismissed by their treating surgeons; frequently told that their physical problems were psychologically based. These denials of a patient’s suffering are grim verdicts for our patients to both hear and digest which often exacerbates their psychological distress heightening their determination to find a specific medical or surgical resolution or press for a tangible explanation for their desolation
Sida 61: För att ytterligare förvärra situationen har patienter regelbundet informerat oss om att de har blivit likgiltigt avfärdade av sina behandlande kirurger; de har ofta fått höra att deras fysiska problem är psykiskt baserade. Dessa förnekanden av en patients lidande är en dyster dom som våra patienter tvingas både höra och bearbeta, vilket ofta förvärrar deras psykologiska ångest och ökar deras beslutsamhet att hitta en specifik medicinsk eller kirurgisk lösning eller pressa på för en konkret förklaring till sin förtvivlan.
Page 65: Recently, Modrzy!nski injected HA submucosally resulting in an increased sensation of nasal airflow and decreased crusting and dryness for less than a year (n ¼ 3).64 Since the effects of HA are temporary, repeat injections are required to sustain relief. Caution with injections of fillers must be exercised as vascular obstructive incidents and infections are known complications that could be symptomatically and emotionally devastating plus painful to the patient. Others have utilized autologous cartilage grafts from various donor sites including the nasal septum, conchal and rib cartilage. These autologous septal, conchal, and costal cartilage grafts have been found, in ENS, to decrease pain (nasal and facial), reduce the sensation of extreme airflow, lessen nasal crusting, and decrease the feeling of nasal obstruction.18,65
Sida 65: Nyligen injicerade Modrzyński hyaluronsyra
(HA) submuköst, vilket resulterade i en ökad känsla av nasal luftflöde samt
minskad skorvbildning och torrhet under mindre än ett år (n = 3). Eftersom effekten
av HA är tillfällig krävs upprepade injektioner för att bibehålla lindringen.
Försiktighet måste iakttas vid injektioner av fyllmedel, då kärlblockerande
incidenter och infektioner är kända komplikationer som kan vara både
symptomatiskt och emotionellt förödande samt smärtsamma för patienten. Andra
har använt autologa brosktransplantat från olika donatorställen, inklusive
nässkiljeväggen, concha och revbensbrosk. Dessa autologiska septal-, conchal-
och costala brosktransplantat har visat sig, vid ENS, minska smärta (nasal och
ansikts), reducera känslan av extremt luftflöde, minska nasal skorvbildning och
minska känslan av nasal obstruktion.
Page 66: Recently, a study showed that costal cartilage may be superior to conchal cartilage in the treatment of ENSdstatistically significant improved SNOT-25 scores were obtained for both conchal and rib cartilage implants, and suggested reasons for this difference included the increased availability, volume, and strength of rib cartilage as compared with conchal cartilage.65 Allografts of acellular dermal implants have also been shown to be somewhat effective, with noted improvements in breathing sensation, reduction in nasal crusting, improved sleep, and alleviating some of the psychological stress including depression or anxiety.19,62,64,65
Sida 66: Nyligen visade en studie att revbensbrosk
kan vara överlägset conchal brosk vid behandling av ENS - statistiskt
signifikant förbättrade SNOT-25-poäng uppnåddes för både conchal- och
revbensbroskimplantat, och föreslagna anledningar till denna skillnad
inkluderade den ökade tillgången, volymen och styrkan hos revbensbrosk i
jämförelse med conchal brosk. Allograft av acellulär dermal implantat har också
visat sig vara något effektiva, med noterade förbättringar av andningskänslan,
minskning av nasal skorvbildning, förbättrad sömn och lindring av viss
psykologisk stress, inklusive depression eller ångest.
Page 66: Although the SVF treatments act to decrease the inflammatory cytokine levels in the nasal mucosa, a single SVF injection was not effective in terms of symptom improvement and patient satisfaction.71 New research, in 2015, by Xu et al., using adipocyte-derived stem cells (ADSCs) has provided ENS patients with renewed hope for the future. These ADSCs produce and secrete cytokines that support tissue growth while dampening mucosal injury. The nasal mucociliary activity was significantly improved in the 28 ENS study patients, and there was noted improvement in the symptom of nasal obstruction as tissue inflammation was reduced significantly.72
Sida 66:
Även om SVF-behandlingarna verkar minska nivåerna av inflammatoriska cytokiner
i nässlemhinnan var en enda SVF-injektion inte effektiv när det gäller symptom-förbättring
och patienttillfredsställelse. Ny forskning, 2015, av Xu et al., som använde
adipocytavledda stamceller (ADSC), har gett ENS-patienter förnyat hopp för
framtiden. Dessa ADSC producerar och utsöndrar cytokiner som stöder växt av
vävnad samtidigt som de dämpar skador på slemhinnan. Den mucociliära
aktiviteten i näsan förbättrades signifikant hos de 28 ENS-studiepatienterna,
och det noterades förbättringar i symptomet nasal obstruktion i och med att
vävnadsinflammationen minskade signifikant.
Page 66: Leong performed a literature review of various surgical interventions in which implanted materials were applied to the nasal sidewalls of ENS patients. He included eight studies and reported on the aggregate data collected on 128 ENS patients. His analysis, using the reported SNOT-20 and SNOT-25 scores at 3 months and 12 months posttreatment, found that 21% of patients in the various studies reported only marginal subjective improvements.73
Sida 66: Leong genomförde en litteraturöversikt av
olika kirurgiska ingrepp där implanterade material applicerades på nässidorna
hos ENS-patienter. Han inkluderade åtta studier och rapporterade om de samlade
data som samlades in från 128 ENS-patienter. Hans analys, med hjälp av de
rapporterade SNOT-20 och SNOT-25-poängen vid 3 månader och 12 månader efter behandlingen,
visade att 21% av patienterna i de olika studierna rapporterade endast
marginella subjektiva förbättringar.73
Page 67: Anecdotally, in our practice, we have seen many patients treated surgically with implants, at other institutions, who have returned disappointed complaining of persistent or worsening; escalation of symptoms. Even more unsettling are those patients who after implant surgery experience intensified and increased psychological distress. Aggravated anxiety and “nasal focus” have been typically found among patients whose hopes and expectations are heightened leading into a surgical intervention aimed at reversing or ameliorating the ENS symptoms
Sida 67:
Anekdotiskt har vi i vår praktik sett många patienter som har behandlats
kirurgiskt med implantat, på andra institutioner, som har återvänt besvikna och
klagat på kvarstående eller förvärrade symptom. Ännu mer oroande är de
patienter som efter implantatkirurgi upplever intensifierad och ökad
psykologisk stress. Förvärrad ångest och "näsfokus" har typiskt setts
bland patienter vars hopp och förväntningar är höga inför ett kirurgiskt
ingrepp syftande till att återställa eller förbättra ENS-symptomen.
Page 67: Many ENS patients experience emotional suffering with abundant anxiety and discernible depression; it is our responsibility as treating physicians and surgeons to genuinely and sympathetically counsel our patients, as the “guardians of reality”; not discounting our patient’s symptoms but listening intently and offering realistic therapeutic options and never the mirage of “cure.”18,62,73-75
Sida 67: Många
ENS-patienter upplever känslomässig smärta med omfattande ångest och påtaglig
depression; det är vårt ansvar som behandlande läkare och kirurger att genuint
och medkännande rådgöra med våra patienter, som "verklighetens
väktare"; vi ska inte avfärda våra patienters symptom utan istället lyssna
noggrant och erbjuda realistiska terapeutiska alternativ och aldrig illusionen
av en "bot".
Page 75: In his final remarks, Dr. Mason wrote: “In conclusion, I plead with you, both rhinologist and general practitioner, to respect the function of the inferior turbinate and to save it when possible to do so.”82 (Bold italics added)
Sida 75: I sina avslutande
kommentarer skrev Dr. Mason: "Sammanfattningsvis ber jag er, både
rhinologer och allmänläkare, att respektera funktionen hos den nedre koncha och
att bevara den när det är möjligt att göra så."
Page 75: From that perspective, it seems that electrocautery, chemocautery, (total and subtotal) turbinectomy, cryosurgery, and laser surface surgery should not be used, as these techniques are too destructive.
Sida 75: Utifrån det perspektivet verkar det som att
elektrokauteri, kemokauteri, (total och subtotal) turbinetomi, kryokirurgi och
laserytkirurgi inte bör användas, eftersom dessa tekniker är för destruktiva.
Page 76: Hol and Huizing synthesized and summarized the function of the inferior turbinates beyond the warming and humidification of the inspired air to include its significant inspiratory breathing (respiratory) function of providing inspiratory resistance as follows:
“First of all, they (inferior turbinates) contribute to inspiratory resistance, which is necessary for normal breathing. The greater the nasal resistance, the greater the negative intrathoracic pressure needed for inspiration. Greater negative pressure, in turn, enhances pulmonary ventilation and venous backflow to the lungs and the heart (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983).* This is what we would like to call the ,‘resistor function’ of the turbinates. Secondly, as part of the valve area, the inferior turbinate helps change the inspiratory lamellar airstream into a turbulent flow. Turbulence in the outer layers of air increases the interaction between air and nasal mucosa. Humidification, warming up, and cleansing of the air are thus enhanced. Thanks to their large mucosal surface and extensive blood supply, the inferior turbinates play a major role in this process. This role may be called the ‘diffusor function’ of the inferior turbinates. Finally, they (inferior turbinates) are essential to the nasal defence system (mucociliary transport, humoral and cellular defence). All of these functions require a large amount of normally functioning mucosa, submucosa, and turbinate parenchyma.”25
Sida 76:
Hol och Huizing sammanställde och sammanfattade funktionen hos de nedre
turbinateerna, bortom uppvärmning och fuktning av den inandade luften, för att
inkludera deras betydande inspiratoriska andningsfunktion att ge inspiratoriskt
motstånd på följande sätt:
”Först
och främst bidrar de (de nedre näsmusslorna) till inspiratoriskt motstånd,
vilket är nödvändigt för normal andning. Ju större näsmotstånd, desto större
negativt intrathoraxtryck krävs för inandning. Större negativt tryck förbättrar
i sin tur lungventilationen och venösa återflödet till lungorna och hjärtat (Butler,
1960; Haight och Cole, 1983).* Detta är vad vi vill kalla den
'motståndsfunktion' som näsmusslorna har. För det andra, som en del av
ventilområdet, hjälper den nedre näsmusslan till att omvandla det
inspiratoriska lamellära luftflödet till ett turbulent flöde. Turbulens i
luftens ytterlager ökar interaktionen mellan luft och nässlemhinna. Därigenom
förbättras fuktning, uppvärmning och rengöring av luften. Tack vare sin stora
slemhinneyta och omfattande blodtillförsel spelar de nedre näsmusslorna en
avgörande roll i denna process. Denna roll kan kallas 'diffusor-funktionen' hos
de nedre näsmusslorna. Slutligen är de (de nedre näsmusslorna) avgörande för
näts försvarssystem (mucociliär transport, humoralt och cellulärt försvar).
Alla dessa funktioner kräver en stor mängd normalt fungerande slemhinna,
submucosa och näsmussleparenkym.” (25)
Page 79: It is astounding to us that this 1990, 10-year follow-up paper by Courtiss and Goldwyn seen in Table 5.1 on page 153 of their paper, they recorded 2 of 23 patients with dry nose after surgery and 5 of 20 patients with crusting after surgery, that is a crusting complication rate of 25%. (Bold italics added) What’s even more perplexing is that in the first line of their discussion these authors state: “We have not observed a dry nose syndrome in any of these 25 patients, all of whom were followed for over 10 years.”98
Sida 79: Det är förbluffande för oss att i denna
uppföljningsstudie från 1990 av Courtiss och Goldwyn, som vi ser i Tabell 5.1
på sida 153 i deras arbete, registrerade de 2 av 23 patienter med torr näsa
efter operation och 5 av 20 patienter med skorpor efter operation, vilket ger
en komplikationsfrekvens för skorpor på 25 %. Vad som är ännu mer förvirrande
är att författarna i första meningen av sin diskussion säger: "Vi har inte
observerat ett torr nässyndrom hos några av dessa 25 patienter, alla som
följdes upp i över 10 år.
Page 80: the nasal mucosa is “the organ of the nose” and that total resection can result in disaster, as we also have observed on hundreds of occasions.18
Sida 80: Den nasala slemhinnan är "organet i
näsan" och att total resektion kan leda till katastrof, vilket vi också
har observerat vid hundratals tillfällen.
Page 87: Customarily, the general term turbinate is understood to mean the nasal structure composed of an overlying pseudostratified ciliated respiratory epithelium with a subepithelial layer (synonyms include submucosa, lamina propria, stroma); this submucosa (lamina propria, stroma) is composed of neurovascular bundles, especially large capacitance vessels. This submucosa (lamina propria, stroma) together with the conchal bone and the overlying epithelium form the entire turbinate.
Sidan 87: Vanligtvis
förstås den allmänna termen näsmussla som den nasala strukturen som består av
ett överliggande pseudostratifierat ciliärt respiratoriskt epitel med ett
subepitelialt lager (synonymer inkluderar submucosa, lamina propria, stroma);
detta submucosa (lamina propria, stroma) är sammansatt av neurovaskulära
buntar, särskilt stora kapacitans kärl. Detta submucosa (lamina propria,
stroma) tillsammans med näsmusslans ben och det överliggande epitelet bildar
hela näsmusslan.
Page 88: The inferior turbinate is the largest of the turbinates and slightly larger in males than in females being approximately 4.9 cm in men and 4.7 cm in women. The outer mucosal layer is pseudostratified ciliated respiratory epithelium, while the subepithelial layer (submucosa, lamina propria, stroma) contains an extensive network of venous capacitance vessels (sinusoids). Figs. 5.1-5.3.
Sida 88: Den nedre
näsmusslan är den största av näsmusslorna och något större hos män än hos
kvinnor, med en längd på cirka 4,9 cm hos män och 4,7 cm hos kvinnor. Det yttre
mukosala lagret består av pseudostratifierat ciliärt respiratoriskt epitel,
medan det subepiteliala lagret (submucosa, lamina propria, stroma) innehåller
ett omfattande nätverk av venösa kapacitans kärl (sinusoider). Figs. 5.1-5.3.
Page 90: The answer to the question, what is the function of the nasal cycle was proposed by Eccles who stated: “It is proposed that the periodic congestion and decongestion of nasal venous sinusoids may provide a pump mechanism for the generation of plasma exudate, and that this mechanism is an important component of respiratory defence.”130,131. These venous capacitance vessels (sinusoids) in the submucosa (lamina propria, stroma) exist in the middle turbinate but are more numerous in the inferior turbinate. These vessels can dilate to the point of totally obstructing the nasal airway. The blood supply is controlled by sympathetic innervation to the arterial resistance vessels. The mucous membrane is decongested when both the venous capacitance vessels (sinusoids) and the resistance vessels receive sympathetic stimulation as both are surrounded by adrenergic nerve fibers.132,133 Fundamentally, the nasal autonomic nervous system maintains the ability to control systems: System 1 controls nasal secretion with parasympathetic innervation, and system 2 controls nasal airflow with sympathetic innervation.
Sida 90: Svaret på frågan om vad som är funktionen
av den nasala cykeln föreslogs av Eccles, som uttalade: "Det föreslås att
den periodiska kongestionen och dekongestionen av nasala venösa sinusoider kan
tillhandahålla en pumpmekanism för generationen av plasmaexudat, och att denna
mekanism är en viktig komponent i respiratoriskt försvar."130,131. Dessa
venösa kapacitanskärl (sinusoider) i submucosan (lamina propria, stroma) finns
i den mellersta näsmusslan, men är fler i den nedre näsmusslan. Dessa kärl kan
dilatera till den punkt att de helt blockerar näsgången. Blodförsörjningen
kontrolleras av sympatisk innervering till de arteriella motståndskärlen.
Slemhinnan avkongsesteras när både de venösa kapacitanskärlen (sinusoider) och
motståndskärlen får sympatisk stimulering, eftersom båda omges av adrenerga
nervfibrer.132,133 Fundamentalt upprätthåller det nasala autonoma nervsystemet
förmågan att kontrollera system: System 1 kontrollerar nasal sekretion med
parasympatisk innervering, och system 2 kontrollerar nasal luftflöde med
sympatisk innervering.
Page 91: The Nasal Cycle is described as the normal physiologic alternating congestion and decongestion of the nasal turbinates. This alternating congestion decongestion cycle produces rotating changes of the nasal resistance on each side (uninasal resistance alterations) of the nasal airway. As a consequence of this nasal cycling, the side congested (obstructed) rotates or “cycles” to become decongested (unobstructed), while the opposite side becomes congested (obstructed)
Sida 91:
Den nasala cykeln beskrivs som den normala fysiologiska växlingen mellan
kongestion och dekongestion av näsmusslorna. Denna växling av kongestion och
dekongestion ger upphov till roterande förändringar i näsmotståndet på varje
sida (unilaterala motståndsförändringar) av näsgången. Som en följd av denna
näscykel roterar den sida som är kongesterad (blockerad) i cykler för att bli
dekongesterad (oblockerad), medan den motsatta sidan blir kongesterad
(blockerad).
Page 91: The venous capacitance vessels (sinusoids) in the submucosa have a dense adrenergic sympathetic innervation, and sympathetic nerve stimulation produces vasoconstriction with a mucosal blood volume reduction.135,136 Noradrenaline is the primary sympathetic neurotransmitter along with neuropeptide Y, both are vigorous vasoconstrictors.137
Sida 91: De venösa kapacitanskärlen (sinusoiderna) i
submucosan har en tät adrenerg sympatisk innervering, och sympatisk
nervstimulering ger upphov till vasokonstriktion med en minskning av
blodvolymen i slemhinnan.135,136 Noradrenalin är den primära sympatiska
neurotransmittorn tillsammans med neuropeptid Y, båda fungerar som kraftiga
vasokonstriktorer.137
Page 91: The location of the nasal venous sinuses at the anterior tip of the inferior turbinate and nasal septum is critical for controlling nasal airflow, and this area of the nose is often referred to as the “nasal valve.” The nasal valve area is the narrowest point of the nasal passage, which determines the nasal resistance to airflow.5,25,138,139
Sida 91: Platsen för de nasala venösa sinusoiderna
vid den främre spetsen av den nedre näsmusslan och nässkiljeväggen är avgörande
för att kontrollera näsflödet, och detta område av näsan kallas ofta för
"nasal ventil". Området för den nasala ventilen är den smalaste
punkten i näsgången, vilket bestämmer det nasala motståndet mot
luftflödet.5,25,138,139
Page 91: The anatomical and physiological evidence indicates that the nasal valve occurs at the entrance of the piriform aperture, with the major site of nasal resistance just anterior to the tip of the inferior turbinate.140,141
Sida 91: De anatomiska och
fysiologiska bevisen visar att den nasala ventilen finns vid ingången till
piriformisöppningen, med den främsta platsen för nasalt motstånd strax framför
spetsen av den nedre näsmusslan.140,141
Page 93: Recollect that effective medical management of turbinate enlargement involves accurate diagnosis and eliminating medical iatrogenic causes of turbinate swelling. Infection (by viral, bacterial, rickettsia, fungal, or other infectious agents), allergic rhinitis, nonallergic rhinitis (NARES syndrome), pregnancy, hypothyroidism, and medications such as beta-blockers, antihypertensives, antidepressants, some certain oral contraceptives can induce nasal mucosal engorgement. Abuse of topical decongestants may result in “rhinitis medicamentosa” that can be reversed with medication. Environmental irritants such as cigarette smoke can be responsible and eliminated by smoking cessation and/or air filtration
Sida 93:
Kom ihåg att effektiv medicinsk hantering av turbinate-förstoring involverar
noggrann diagnos och eliminering av medicinska iatrogena orsaker till
turbinate-svullnad. Infektioner (orsakade av virus, bakterier, rickettsier,
svamp eller andra smittämnen), allergisk rinit, icke-allergisk rinit
(NARES-syndrom), graviditet, hypotyreos och läkemedel såsom beta-blockerare,
antihypertensiva medel, antidepressiva och vissa orala preventivmedel kan
inducera svullnad i nässlemhinnan. Missbruk av topiska avsvällande medel kan
leda till "rhinitis medicamentosa" som kan reverseras med
medicinering. Miljöirritanter såsom cigarettrök kan orsaka svullnad och kan
elimineras genom att sluta röka och/eller använda luftrenare.
Page 94: Farmer and Eccles found no evidence for cellular hypertrophy despite the common use of the term “turbinate hypertrophy” arguing that the term “turbinate hypertrophy” should be replaced with a more correct term, “turbinate enlargement.”142 The precise definition of hypertrophy is an increase in cell size while hyperplasia is an increase in cell number. Farmer and Eccles found that turbinate enlargement is largely the result of, “cellular hyperplasia, tissue edema, and vascular congestion” and not the result of an increase in cell size. Continuing with definitions, metaplasia is the conversion of one type of cell to another, for example, cellular change from pseudostratified ciliated columnar epithelial cells to squamous cells, squamous metaplasia
Sida 94:
Farmer och Eccles fann ingen evidens för cellulär hypertrofi trots den vanliga
användningen av termen “turbinate hypertrofi.” De argumenterade för att termen
“turbinate hypertrofi” bör ersättas med en mer korrekt term,
“turbinate-förstoring.” Den exakta definitionen av hypertrofi är en ökning av
cellstorlek, medan hyperplasi innebär en ökning av cellantalet. Farmer och
Eccles fann att turbinate-förstoring i stor utsträckning är resultatet av
“cellulär hyperplasi, vävnadsödem och vaskulär kongestion” och inte resultatet
av en ökning i cellstorlek. Fortsätter man med definitioner, innebär metaplasi
omvandlingen av en typ av cell till en annan, till exempel cellulär förändring
från pseudostratifierade cilierade kolumnceller till skivepitelceller,
skivepitelmetaplasi.
Page 107: For the historical record, the practice of middle turbinate resection was condemned by Professor Walter Messerklinger, MD, (1920e2001)185
Sida 107: För historisk referens fördömde professor
Walter Messerklinger, MD, (1920–2001) praktiken med resektion av
mellan-turbinate.185
Page 113: As of 2010, Scheithauer28 astutely noted while supporting Clement and White unfortunately it was virtually impossible to make a clear recommendation regarding middle turbinate preservation or excision due to the lack of controlled, long-term randomized studies in the literature
Sida 113:
Fram till 2010 noterade Scheithauer28 skarpt, medan han stödde Clement och
White, att det tyvärr var praktiskt taget omöjligt att ge en tydlig
rekommendation angående bevarande eller excision av mellersta näsmusslan på
grund av bristen på kontrollerade, långsiktiga randomiserade studier i
litteraturen.
121: For precision, turbinectomy is defined as the removal of a portion of the turbinate (partial turbinectomy) or the entire turbinate, complete (total turbinectomy)….. Those patients with partial turbinectomy despite an “improved” nasal airway developed postoperative nasal pain, headache, mucosal atrophic changes, and postoperative bleeding more frequently than the patients in the other three randomly assigned study groups….
Sida
121:
För att vara precis definieras turbinektomi som avlägsnandet av en del av
turbinate (partiell turbinektomi) eller hela turbinate, komplett (total
turbinektomi)….. De patienter som genomgick partiell turbinektomi, trots en
“förbättrad” näsgång, utvecklade postoperativ näsmärta, huvudvärk, atrofiska
förändringar i slemhinnan och postoperativ blödning oftare än patienterna i de
andra tre randomiserade studiedelarna….
Page 121-122: They found that while inferior turbinectomy reduced nasal airway obstruction, it was associated and coupled with additional complications including, remarkable pain, nasal crusting, and excessive bleeding. As was plainly pointed out by Abdullah and Singh214 referencing Chhabra and Houser21 declaring: . that atrophic rhinitis and the empty nose syndrome are now acknowledged as delayed sequalae following total turbinectomy.”214 (Bold italics added) Numerous authors2-4,18-28,214 have made these observations that significant nasal turbinate trauma may lead to dryness and nasal crusting, which can develop after disrupting the normal mucociliary activity, shredded raw mucosal edges along with exposed bare bone all leading to secondary atrophic rhinitis and the ENS years into the future. ENS may result from surgical excision or from other traumatic turbinate injuries effected by electrocautery, laser, or cryosurgery. These observations of significant nasal turbinate trauma leading to delayed nasal atrophy and ENS may appear years after the inciting trauma has been appreciated and has been reported by various and abundant eyewitnesses.2e4,18e28 Passali et al. also noted that while turbinectomy had its major favorable effect on nasal breathing (objective test results from rhinomanometry and acoustic rhinometry), the functional effect was unfavorable with a parade of findings involving: abnormal mucociliary transit times, abnormal secretory IgA testing, and an increased incidence of secondary hemorrhage, which ultimately hinders the utility of total turbinectomy, banishing its station as a rational therapeutic preference.211,216
Sida 121-122: De fann att medan inferior
turbinektomi minskade näsgångsobstruktion, var det förknippat med ytterligare
komplikationer inklusive, märkbar smärta, näskorv och överdriven blödning. Som
Abdullah och Singh214 tydligt påpekade med hänvisning till Chhabra och
Houser21, ”att atrofisk rinit och Empty Nose Syndrome nu erkänns som fördröjda
sequelae efter total turbinektomi.”214 (Fet kursiv lagt till) Många
författare2e4,18e28,214 har gjort dessa observationer att betydande trauma mot
nästurbinate kan leda till torrhet och näskorv, vilket kan utvecklas efter att
den normala mukociliära aktiviteten har störts, trasiga råa slemhinnekant och
blottad benyta, vilket allt leder till sekundär atrofisk rinit och ENS år in i
framtiden. ENS kan uppstå från kirurgisk excision eller från andra traumatiska
skador på turbinate orsakade av elektrokauteri, laser eller kryokirurgi. Dessa
observationer av betydande trauma mot nästurbinate som leder till fördröjd
nasal atrofi och ENS kan dyka upp år efter att det utlösande traumat har
erkännts och har rapporterats av olika och många ögonvittnen.2-4,18-28 Passali
et al. noterade också att medan turbinektomi hade sin största fördelaktiga
effekt på näsandning (objektiva testresultat från rhinomanometri och akustisk
rhinometri), var den funktionella effekten ogynnsam med en rad fynd som
involverade: onormala mukociliära transitider, onormala sekretoriska IgA-tester
och en ökad förekomst av sekundär blödning, vilket i slutändan hindrar nyttan
av total turbinektomi och förvisar den från att vara en rationell terapeutisk
preferens.211,216
Page 122: Electrocautery when applied as electrical current induces unpredictable damage to the epithelium and submucosa depending on the duration and voltage of the current and is the least effective mode of improving nasal airway resistance; additionally, there is an increased rate of crusting and synechiae.21
Sida 122: Elektrokauteri, när det tillämpas som
elektrisk ström, inducerar oförutsägbart skada på epitelet och submucosan
beroende på strömmens varaktighet och spänning, och är den minst effektiva
metoden för att förbättra näsgångens motstånd; dessutom finns det en ökad
frekvens av korvbildning och synechiae.21
Page 123: Cryotherapy is considered minimally invasive, using either liquid nitrogen or nitrous oxide as the thermal freezing agent initiating necrosis with extensive damage of surface epithelium of both the nasal mucosa and submucosal stromal tissue. Since the quantity of tissue reduction was unpredictable and the beneficial results where unsustainable cryosurgery was eventually discarded.211
Sida 123: Kryoterapi anses vara minimalt invasiv,
och använder antingen flytande kväve eller lustgas som det termiska frysningsmedlet
som initierar nekros med omfattande skada på det ytliga epitelet i både
nässlemhinnan och submukosalt stroma. Eftersom mängden vävnadsreduktion var
oförutsägbar och de fördelaktiga resultaten var ohållbara, övergavs kryokirurgi
så småningom.211
Page 125: Radiofrequency turbinoplasty is a minimally invasive method that accomplishes precise and pointed turbinate volume reduction using radiofrequency energy at an estimated temperature range of 60"C (140"F) to 90"C (194"F), while electrocautery temperatures reach a range of 400"C (752"F) to 600"C (1112"F)
Sida 125: Radiofrekvens-turboplastik är en ”minimalt”
invasiv metod som uppnår exakt och riktad reduktion av turbinate-volymen med
hjälp av radiofrekvensenergi vid en uppskattad temperaturintervall på 60 °C
(140 °F) till 90 °C (194 °F), medan temperaturen vid elektrokauteri når ett
intervall på 400 °C (752 °F) till 600 °C (1112 °F).
Page 126: By vaporizing and destroying the submucosal neurovascular erectile tissues, the turbinate volume is reduced by the contracting fibrosis of the healing process
Sida 126: Genom att förånga och förstöra de submukosala neurovaskulära erektila vävnaderna minskas volymen av näsmusslorna genom den sammandragande fibrosen under läkningsprocessen
Page 127: Electrocautery As is well known, when electrocautery is performed submucosally, blindly into the inferior turbinate, the amount of tissue destruction is impossible to estimate and there is considerable risk of soft tissue and conchal bone thermal damage that may ultimately result in a secondary osteomyelitis. Doubtless, it is not difficult to grasp that adverse and significant thermal trauma may result from a “prolonged” or “elevated” voltage applied to the surrounding submucosal neurovascular erectile stromal tissues and to the conchal bone of the inferior turbinate. Remember that the electrocautery temperatures reach a range of 400"C (752"F) to 600"C (1112"F). As a consequence of imprecision and the chance of significant thermal damage, we do not recommend using electrocautery for a submucosal approach for treating turbinate enlargement.
Sida 127: Elektrokauteri. Som välkänt, när
elektrokauteri utförs submukosalt, blint in i inferior turbinate, är det
omöjligt att uppskatta mängden vävnadsförstörelse och det finns en betydande
risk för termisk skada på mjukvävnad och benstruktur i näsmusslorna som kan
leda till en sekundär osteomyelit. Det är tveklöst inte svårt att förstå att
ogynnsam och betydande termisk trauma kan uppstå från en "förlängd"
eller "förhöjd" spänning som appliceras på de omgivande submukosala
neurovaskulära erektila stroma-vävnaderna och på benvävnad i den nedre
näsmusslan. Kom ihåg att temperaturen vid elektrokauteri når ett intervall på
400 °C till 600 °C. På grund av oprecishet och risken för betydande termisk
skada rekommenderar vi inte att använda elektrokauteri för en submukosal metod
för behandling av förstorade näsmusslor.
Page 128: For the record, as has been pointed out previously by Farmer and Eccles142 although the inferior turbinate thickening results from submucosal vascular congestion, interstitial tissue edema, and at times conchal bony thickening or even undisputable genuine microscopic cellular hyperplasia, but most often there is no proof of cellular hypertrophy despite the common use of the term “turbinate hypertrophy.”142 They suggest that the term “turbinate hypertrophy” is imprecise and should be changed to “turbinate enlargement.”
Sida 128: För protokollet, som tidigare har påpekats
av Farmer och Eccles142, även om förtjockning av nedre näsmusslan beror på
submukosal vaskulär kongestion, interstitiellt vävnadsödem och ibland
förtjockning av conchalbenet eller till och med obestridlig genuin mikroskopisk
cellulär hyperplasi, finns det oftast ingen bevisning för cellulär hypertrofi
trots den vanliga användningen av termen “Conchae hypertrofi.”142 De föreslår
att termen “Conchae hypertrofi” är oprecis och bör ändras till “Conchae-förstoring.”
(förstorning av näsmusslorna)
Sida 128: Arbetet av Salam och Wengraf114 var
fascinerande, då (n = 25) patienter slumpmässigt valdes för vilken sida som
skulle få en total nedre konkotomi, medan den andra sidan fick en
conchoantropexi. Sex månader efter operationen, som förväntat, fanns det inga
statistiskt signifikanta skillnader i lättnad av näsgångsobstruktion mellan de
två sidorna. Dock upplevde 16 % av patienterna torrhet och skorvbildning på
sidan med total konkotomi (p < .05), vilket var statistiskt signifikant;
separerat och slående, var det en högre förekomst av postoperativ smärta (p
< .05) på sidan med total nedre konkotomi (amputation an näsmusslan), medan
dessa fynd inte förekom på sidan med conchoantropexi eftersom näsmusslans
slemhinna bevarades intakt på den sida.252
Page 131: Italian academic investigators Neri et al. These authors explicitly reminded us that the nasal mucosa is physiologically involved with two equally important and distinct functions: the defensive immune response function and the breathing (respiratory) function of providing airway resistance (‘resistor function-the internal nasal valve area for breathing, lung expansion, and enhancing venous return) and of air conditioning (‘diffusor function - turbulent air flow) of charging the inspired air with warmth and humidification by the mucus from the seromucous glands and goblet cells. 256 Furthermore, the nasal mucosal cells have the defensive power to fuel IgE production and liberate immunoglobulins IgA and IgG, leukotrienes, histamine, prostaglandins along with interleukin (Il) cytokines including the all-important Il-4, Il-5, Il-8, and Il-13. The nasal epithelium (pseudostratified ciliated columnar respiratory epithelium) is the physical barricade against pathologic organisms and particulate matter gaining entrance to the lower airway. The submucosa (lamina propria, stroma) also has a meaningful functional contribution through the venous sinusoid vascular system and a vibrant cellular defensive system including the dendritic cells which present foreign proteins to T and B lymphocytes to initiate immune responses. Other specific defensive cells include eosinophils, mast cells, basophils, plasma cells, and the antimicrobial proteins all proceeding and presiding in the submucosal vascular system.15e17,256
Sida 131: Italienska akademiska forskare Neri et al.
påminde oss uttryckligen om att nässlemhinnan fysiologiskt är involverad i två
lika viktiga och distinkta funktioner: den defensiva immunresponsfunktionen och
andningsfunktionen (respiratorisk funktion) som ger luftvägsmotstånd
(”resistorfunktion – det interna näsvallområdet för andning, lungutvidgning och
ökad venös återflöde) samt luftkonditionering (”diffusor-funktion – turbulent
luftflöde”) genom att ladda den inspirerade luften med värme och fuktighet från
slemmet från de seromukösa körtlarna och bägarcellerna.256 Vidare har
nässlemhinnecellerna den defensiva förmågan att driva produktionen av IgE och
frigöra immunoglobuliner IgA och IgG, leukotriener, histamin, prostaglandiner
tillsammans med interleukin (Il) cytokiner, inklusive de viktiga Il-4, Il-5,
Il-8 och Il-13. Näsepitelet (pseudostratifierat cilierat cylinderepitel) är den
fysiska barriären mot patogena organismer och partiklar som tränger in i de
nedre luftvägarna. Submukosan (lamina propria, stroma) har också ett betydande
funktionellt bidrag genom venös sinusoid vaskulär system och ett livskraftigt
cellulärt defensivt system inklusive dendritiska celler som presenterar
främmande proteiner för T- och B-lymfocyter för att initiera immunrespons. Andra
specifika defensiva celler inkluderar eosinofiler, mastceller, basofiler,
plasmaceller och de antimikrobiella proteiner som alla förekommer och
presiderar i det submukosala vaskulära systemet.15e17,256
Page 132: Because the nasal mucosa (epithelium and submucosa) has a multitude of significant functional commitments, many surgeons side with those of us who campaign for the preservation of the nasal mucosa, as much as possible, during any type of inferior turbinate surgery saving nasal functioning tissue avoiding the possible unfavorable unsavory sequalae, from a radical turbinate terminator, resulting in the ENS.256 So, they strongly favor cold knife reduction of an enlarged “hypertrophic” inferior turbinate avoiding any thermal injury to the epithelium and the submucosa since:
“Thermal techniques cause coagulation of venous sinuses resulting in fibrosis and scarring of the submucosal tissue. Gindros et al. found loss of cilia after submucous diathermy. Ultrastructural changes after radiofrequency include squamous metaplastic epithelium with basal cells and lack of ciliated, brush cells and columnar cells, fibrosis of the lamina propria, intense inflammatory infiltration, and reduction of seromucous glands. It was demonstrated also that thermal techniques cause nerve fibers devitalization resulting in reduced sensation of nasal airflow.”256
Sida 132: Eftersom nässlemhinnan (epitel och submukosa) har ett stort antal betydande funktionella åtaganden, står många kirurger på vår sida som kämpar för att bevara nässlemhinnan så mycket som möjligt under alla typer av inferior turbinate-kirurgi, vilket sparar funktionell vävnad i näsan och undviker möjliga ogynnsamma och otrevliga efterverkningar från en radikal turbinate-resektion, vilket resulterar i ENS.256 Därför föredrar de starkt kallknivreduktion av en förstorad “hypertrofisk” inferior turbinate för att undvika termisk skada på epitelet och submukosan eftersom:
”Termiska tekniker orsakar
koagulation av venösa sinus, vilket resulterar i fibros och ärrbildning av
submukosal vävnad. Gindros et al. fann förlust av cilier efter submukös
diatermi. Ultrafina strukturella förändringar efter radiofrekvens innefattar
skivepitelmetaplasi med basalceller och brist på cilierade borstceller och
cylinderepitel, fibros av lamina propria, intensiv inflammatorisk infiltration
och minskning av seromukösa körtlar. Det har också visats att termiska tekniker
orsakar avlivande av nervfibrer, vilket resulterar i minskad känsel av
näsflöde."256
Page 133: After intervention with monopolar diathermy and radiofrequency coblation, the histopathologic findings included a reduction of both intercellular edema and reduced mucus production with a degenerated disorientated epithelium, yet an exuberant assembly of collagen, by another name, vigorous submucosal fibrosis.
Sida 133: Efter intervention med monopolar diatermi och radiofrekvenskobaltion inkluderade de histopatologiska fynden en minskning av både intercellulärt ödem och minskad slemproduktion, med ett deformerat och oordnat epitel, men en överdriven ansamling av kollagen, med ett annat namn, kraftig submukosal fibros.
Page 133: After coblation, qualitative analysis displayed marked fibrosis with the depletion of submucosal glands and venous sinusoids in the lamina propria. The coblation group exhibited an increased connective tissue and a significantly (p < .001) decreased fraction of both the submucosal glands and venous sinusoids. A significantly decreased proportion of intact epithelium and a significantly increased relative proportion of partial epithelial shedding (p ¼ .03 and p ¼ .04, respectively). The long-term histological effects of coblation of the inferior turbinate resulted in partial epithelial shedding, probably due to the thermal submucosal vascular damage of the lamina propria stroma, with significant fibrosis generating glandular and venous sinusoid depletion.259
Sida 133: Efter kobaltion visade den kvalitativa analysen markant fibros med utarmning av submukösa körtlar och venösa sinusoider i lamina propria. Kobalteringsgruppen uppvisade en ökning av bindväv och en signifikant (p < .001) minskning av både de submukösa körtlarna och de venösa sinusoiderna. En signifikant minskad andel intakt epitel och en signifikant ökad relativ andel av partiell epitelavstötning (p = .03 och p = .04, respektive). De långsiktiga histologiska effekterna av kobaltion av den nedre näsmusslan resulterade i partiell epitelavstötning, troligtvis på grund av den termiska submukosala vaskulära skadan på lamina propria-stromat, med betydande fibros som genererade utarmning av körtlar och venösa sinusoider.259
Page 134: Consequently, “cold knife” techniques appear to have the edge for now, avoiding thermal trauma as submucosal vascular choking fibrosis also deprives the overlying epithelium with the necessary nutrition to maintain a healthy mucociliary transport system, and the secretory deprivation robs the requisite moisture needed to charge the inspired air with heat and moisture allowing optimal exchange of oxygen and carbon dioxide at the alveolar level.
Sida 134: Följaktligen tycks "kallkniv"-tekniker ha fördelen för tillfället, eftersom de undviker termisk trauma, eftersom submukosal vaskulär fibros också berövar det överliggande epitelet den nödvändiga näring som krävs för att upprätthålla ett friskt mukociliärt transportsystem, och den sekretoriska bristen stjäl den erforderliga fukten som behövs för att ladda den inspirerade luften med värme och fukt, vilket möjliggör optimal utbyte av syre och koldioxid på alveolär nivå.
Page 185: Managing the empty nose syndrome patient-summary 1.1 ENS exists
In 2020, the American Rhinologic Society (ARS) website stated: “The exact incidence of ENS is currently unknown. There are still thousands of patients experiencing ENS.” Apparently, ENS is more common than originally thought, with over 80 literature citations listed in our Table 1.1 from 2001 to November 1, 2022 acquired from the PubMed database. ENS appears on numerous worldwide websites and in multiple languages including: Arabic, Chinese, Dutch, French, German, Hebrew, Italian, Korean, Portuguese, Russian, Spanish, and Turkish among others. The evidence is mounting that ENS is now recognized as a valid (authentic) physiologic disorder with a rising flood of research and clinical interest with over 40 papers listed on the PubMed database with Empty Nose Syndrome in the title over the past four years alone, 2019-22, Table 1.1.
Sida 185: Hantering av patienter med ENS - sammanfattning 1.1. ENS existerar:
År 2020 angav American Rhinologic Society (ARS) på sin webbplats: "Den exakta förekomsten av ENS är för närvarande okänd. Det finns fortfarande tusentals patienter som upplever ENS." Tydligen är ENS mer vanligt än ursprungligen trott, med över 80 litteraturreferenser listade i vår Tabell 1.1 från 2001 till den 1 november 2022, hämtade från PubMed-databasen. ENS förekommer på många världsomspännande webbplatser och på flera språk inklusive: arabiska, kinesiska, nederländska, franska, tyska, hebreiska, italienska, koreanska, portugisiska, ryska, spanska och turkiska bland andra. Bevisen växer för att ENS nu erkänns som en giltig (autentisk) fysiologisk störning med ett ökande intresse inom forskning och klinik, med över 40 artiklar listade i PubMed-databasen med Empty Nose Syndrome i titeln under de senaste fyra åren, 2019-22, Tabell 1.1.
Page 185: Pertinent nasal physiology
The mucosa is the organ of the nose. Nasal anatomy is created to serve our physiological needs. Olfaction, breathing (respiration), and defense are optimized when air flows through the nose. Regarding nasal breathing, the nose offers a critical upper airway resistance, provided by the internal nasal valve area, which includes the head of the inferior turbinate. The nose creates the proper resistance (“resistor function”dthe internal nasal valve area) for breathing; lung expansion, enhancing venous return. Charging the inspired air (“diffusor function”dturbulent air flow) for the sense of breathing, providing warmth (temperature) and moisture (humidity) to the inspired air enabling ideal CO2 and O2 exchange to occur optimally at the alveolar level, which is after all, respiration. The trigeminal nerve mediates the perception of normal nasal airflow by action potentials from the transient receptor potentials melastatin 8 (TRPM8) receptors that are located in the mucosa, goblet cells, and vessels, not in the connective tissues. These TRPM8 receptors, the trigeminal “cool” thermoreceptors, are triggered by the wall shearing stress effects of the inspired air currents cooling of the nasal mucosa providing the sense of normal breathing.33, 74, 353-35.
The surface area of the nasal mucosa and submucosa (lamina propria, stroma) is increased with intact turbinate tissue, allowing the defensive mechanisms of the nose to protect (defend) us in the following four ways: mechanical, humoral, cellular, and various nasal reflex defenses, which we have summarized and presented for the reader earlier in the text in Chapter 1. Especially interesting are the humoral defenses that include immunoglobulins IgA and IgG and the cytokines that are released by white blood cells and fibroblasts including the important interleukins (Il) include: Il-4, Il-5, Il-8, and Il-13. Antimicrobial secretory proteins include: lactoferrin (Lf), lysozyme (Ly), and human beta-defensin 1 (hBD-1) are also components of the nasal humoral defense system. The other interesting defense system is the cellular defense living and breathing within the submucosa (lamina propria, stroma) including the dendritic cells that present foreign proteins to T and B lymphocytes designed for initiating immune responses.
Sida 185: Relevant nasal
fysiologi
Slemhinnan är organet i näsan. Nasal anatomi är
skapad för att tillfredsställa våra fysiologiska behov. Luktsinnet, andningen
och försvaret är optimerade när luften strömmar genom näsan. När det gäller
nasal andning erbjuder näsan ett kritiskt övre luftvägsmotstånd, vilket
tillhandahålls av det inre näsvalvets område, som inkluderar huvudet på den
inferiora turbinate. Näsan skapar det rätta motståndet (“resistorfunktion” -
det inre näsvalvets område) för andning; lungutvidgning, vilket ökar venösa
återflödet. Att ladda den inandade luften (“diffusorfunktion” - turbulent
luftflöde) för känslan av andning, ger värme (temperatur) och fukt (fuktighet)
till den inandade luften, vilket möjliggör idealisk CO2- och O2-utbyte att ske
optimalt på alveolär nivå, vilket efter allt är respiration. Trigeminusnerven
medverkar i uppfattningen av normal nasal luftflöde genom aktionspotentialer
från de transient receptor potential melastatin 8 (TRPM8) receptorer som finns
i slemhinnan, bägarceller och blodkärl, men inte i bindväven. Dessa
TRPM8-receptorer, de trigeminus "kalla" termoreceptorerna, aktiveras
av väggskjuvspänningseffekterna av de inandade luftströmmarna som kyler
nässlemhinnan och ger känslan av normal andning. 33,74,353-3
Ytan av nässlemhinnan och submucosan (lamina propria, stroma) ökar med intakt turbinatevävnad, vilket möjliggör näsans försvarsmekanismer att skydda (försvara) oss på följande fyra sätt: mekaniskt, humoral, cellulärt och olika näsreflexförsvar, vilka vi har sammanfattat och presenterat för läsaren tidigare i texten i kapitel 1. Särskilt intressanta är de humorala försvarsmekanismerna som inkluderar immunoglobulinerna IgA och IgG samt cytokiner som frisätts av vita blodkroppar och fibroblaster, inklusive de viktiga interleukinerna (Il) som Il-4, Il-5, Il-8 och Il-13. Antimikrobiella sekretoriska proteiner som lactoferrin (Lf), lysozym (Ly) och human beta-defensin 1 (hBD-1) är också komponenter i näsans humorala försvarssystem. Det andra intressanta försvarssystemet är det cellulära försvaret som lever och andas inom submucosan (lamina propria, stroma), vilket inkluderar dendritiska celler som presenterar främmande proteiner för T- och B-lymfocyter som är designade för att initiera immunsvar.
Page 186-187: Symptoms of ENS
The hallmark symptoms of ENS are fluctuating, variable, and protean including many of the following symptomatic indicators of ENS listed below:
1. Paradoxical nasal airway obstruction (nasal “congestion,” difficulty breathing, “breathlessness,” often with a sense of suffocation)
2. Nasal crusting, nasal dryness (“rhinitis sicca”), bleeding (varying degrees of epistaxis)
3. Inability to feel nasal airflow
4. Foul (fetid) odor (often noted by others) with thick nasal discharge and postnasal “drip”
5. Anosmia or hyposmia
6. Headache
7. Pain, localized nasal facial pain (post-traumatic neuropathic pain)
8. Disturbed sleep (with secondary symptoms of fatigue and lethargy)
9. Aprosexia nasalis (inability to concentrate)
10. Disturbance in the sense of “well-being”
11. Impaired quality-of-life
12. Emotional comorbidity (anxiety, clinical depression, suicidal ideation) Remarkably, not astonishingly, the mental health burden (emotional comorbidity) experienced by ENS patients is generally over 50%, including anxiety, depression, and suicide ideation approaching 43% in one study.18,20,33,62,73,74,76,334-350. ENS patients with suicidal ideation (thoughts) consistently experienced and interpreted their symptoms as severe, and as such these patients must be identified to avert a catastrophic tragic ending.
Page 186-187: Symtom på ENS
ptom på ENS är fluktuerande, varierande och proteiska, inklusive många av de följande symptomatiska indikatorerna på ENS som listas nedan:
1. Paradoxal nasal luftvägsobstruktion (nasal "trängsel", andningssvårigheter, "andas svårt", ofta med en känsla av kvävning);
2. Nasal krustning, nasal torrhet ("rhinit sicca"), blödning (varierande grader av epistaxis);
3. Oförmåga att känna nasal luftflöde;
4. Foul (illaluktande) lukt (ofta noterat av andra) med tjock nasal sekret och postnasal "dropp";
5. Anosmi eller hyposmi;
6. Huvudvärk;
7. Smärta, lokaliserad nasal ansiktssmärta (posttraumatisk neuropatisk smärta);
8. Störd sömn (med sekundära symtom av trötthet och slöhet);
9. Aprosexia nasalis (oförmåga att koncentrera sig);
10. Störning i känslan av "välbefinnande";
11. Påverkan på livskvalitet;
12. Emotionell komorbiditet (ångest, klinisk
depression, självmordstankar).
Anmärkningsvärt, men inte förvånande, är den mentala hälsobördan (emotionell komorbiditet) som upplevs av ENS-patienter generellt över 50%, inklusive ångest, depression och självmordstankar som närmar sig 43% i en studie. ENS-patienter med självmordstankar (tankar) upplevde konsekvent och tolkade sina symptom som allvarliga, och dessa patienter måste identifieras för att förhindra en katastrofal tragisk avslutning.
Page 188: In others, the disease process may remain subclinical, somewhat asymptomatic, or range from mildly manifest and manageable to severe and intractable or even fatal (suicide); as was the case with four of our patients (neither of us operated on any of these unfortunate despondent suicidal ENS patients). This range and scope of illness is titled the “spectrum of disease.” When considering and processing the range of symptoms and treatment options for ENS patients, it is valuable to adopt this longitudinal “spectrum of disease” view about this protean, fluctuating, oscillating disease process; trying to identify the “precise” stage within the “continuum of disease” that you are meeting in a particular ENS patient can be of tremendous utility. If early in the course of illness you may initially choose medical management including psychologic support and referral after positive psychological screening tests, as this emotional component may require the most aggressive management at this juncture or at any time you meet the ENS patient during the continuum of their disease development, especially before contemplating any invasive treatment plan, especially surgery, but including injections. Thinking broadly, we classify ENS as an overlapping physical, emotional, primarily noninfectious, secondary AR, iatrogenic disorder. Currently there are no absolute diagnostic standards for ENS; however, the diagnosis is practically and predictably established by the patient’s exclusive history of previous nasal turbinate reductive treatment, symptoms of paradoxical nasal airway obstruction (difficulty breathing despite a nonobstructing “open airway”), crusting, dryness, feeling of an open airway, and suffocation with frequent emotional symptoms of anxiety and depression.
Sida 188: Hos vissa kan sjukdomsprocessen förbli subklinisk, till viss del asymptomatisk, eller variera från lindriga och hanterbara symtom till allvarliga och svårbehandlade eller till och med dödliga (självmord); vilket var fallet med fyra av våra patienter (ingen av oss utförde operation på dessa olyckligtvis förtvivlade och suicidala ENS-patienter). Denna variation och omfattning av sjukdomen kallas "sjukdomsspektrumet". När man överväger och bearbetar variationen av symtom och behandlingsalternativ för ENS-patienter är det värdefullt att anta denna longitudinella syn på "sjukdomsspektrumet" om denna proteaniska, fluktuerande och oscillerande sjukdomsprocess. Att försöka identifiera det "exakta" stadiet inom "sjukdomskontinuumet" där du möter en specifik ENS-patient kan vara av stor nytta. Om sjukdomen är tidig i sitt förlopp kan du initialt välja medicinsk behandling, inklusive psykologiskt stöd och remiss efter positiva psykologiska screeningtest, då denna emotionella komponent kan kräva den mest aggressiva behandlingen i detta skede eller vid någon annan tidpunkt under patientens sjukdomsutveckling, särskilt innan man överväger någon invasiv behandlingsplan, inklusive kirurgi, men även injektioner. I bredare termer klassificerar vi ENS som en överlappande fysisk, emotionell, huvudsakligen icke-infektiös, sekundär AR, iatrogen sjukdom. För närvarande finns det inga absoluta diagnostiska standarder för ENS; dock ställs diagnosen praktiskt och förutsägbart genom patientens exklusiva anamnes av tidigare nasal turbinatreduktionsbehandling, symtom på paradoxal näsobstruktion (andningssvårigheter trots en icke-obstruerande "öppen luftväg"), skorpbildning, torrhet, känsla av öppen luftväg och kvävningskänsla, ofta med emotionella symtom som ångest och depression.
Page 189 Imaging: The CT scan often displays a cavernous expansion of the intranasal airway with the absence or reduction of various amount of one or both inferior turbinates and reduction or absence of one or both middle turbinates which have been previously surgically reduced or resected. On the other hand, at times, the CT appears “normal,” yet the patient has had a previous turbinate procedure or procedures and the functional integrity of the turbinate(s) has been functionally compromised; a blatant case of ENS may exhibit normal appearing intranasal structures, especially when a submucosal turbinoplasty or non-surgical Turbinate Reductive Adjunctive Procedure (n-s TRAP) has been performed
Sida 189:
Avbildning: CT-skanningen visar ofta en kavernös utvidgning av den intranasala
luftvägen med avsaknad eller minskning av en eller båda nedre näsmusslorna samt
minskning eller avsaknad av en eller båda mellersta näsmusslorna som tidigare
har blivit kirurgiskt reducerade eller avlägsnade. Å andra sidan kan CT ibland
verka "normal," även om patienten har genomgått en eller flera
tidigare näsmusselprocedurer och den funktionella integriteten hos näsmusslorna
har blivit funktionellt nedsatt; ett uppenbart fall av ENS kan visa normalt
utseende intranasala strukturer, särskilt när en submukös turbinoplastik eller
icke-kirurgisk näsmusselreducerande kompletterande procedur (n-s TRAP) har
utförts.
Sida 189: Menthol-test nedsatt vid ENS: I flera
separata studier har det fastställts att förmågan att upptäcka menthol är lägre
hos patienter med ENS.43,335,355,358-359.
Page 189: Nasal nitric oxide test levels-reduced in ENS Low nNO levels are usually seen in ENS.344
Sida 189: Nivåerna av nasalt kväveoxid-test (nNO) –
reducerade vid ENS. Låga nNO-nivåer ses
vanligtvis vid ENS.344.
Page 190: Computational fluid dynamics-strongly suggestive for ENS
Currently there are a number of CFD studies for ENS patients.335,354,361-364 The results are specific for ENS in that patients with ENS demonstrated reduced nasal air flow rates at the inferior regions of the nasal cavity, where they should normally be higher, as the airflow distribution shifts upward toward the region of the middle meatus. The intimate interaction between the air flow column and the nasal mucosa, measured as wall sheer stress, was decreased. These findings of lower flow rates with lower resistance values strongly suggest ENS; although they are not absolutely diagnostic, these findings are consistent in ENS patients.335,354,361-364
Sida 190:
Beräkningsbaserad flödesdynamik (CFD) – starkt vägledande för ENS
För
närvarande finns det ett antal CFD-studier på ENS-patienter.335,354,361-364
Resultaten är specifika för ENS, eftersom patienter med ENS visade reducerade
näsluftflödeshastigheter i de nedre delarna av näshålan, där de normalt sett
borde vara högre, då luftflödesfördelningen skiftar uppåt mot området vid
mellersta näsgången. Den intima interaktionen mellan luftflödets kolonn och
nässlemhinnan, mätt som väggskjuvspänning, var minskad. Dessa fynd av lägre
flödeshastigheter tillsammans med lägre resistansvärden tyder starkt på ENS.
Även om dessa resultat inte är absolut diagnostiska, är de konsekventa hos
ENS-patienter.335,354,361-364
Page 190-191: Tissue biopsy-strongly suggestive for Empty Nose Syndrome
Wu et al. (2021) presented the histological review of some 17 ENS patients and a control group of six people.365 Tissue biopsies were performed at the midpoint of the inferior turbinate revealing squamous metaplasia (76%), submucosal fibrosis (94%), and a lower submucosal gland population when compared to controls. In their ENS patients’ samples, the nasal respiratory epithelium was characteristically intact. Additionally, a unique histological change called goblet cell metaplasia was found in the ENS group, and this ENS group had a significantly lower expression level of transient receptor potential melastatin subtype 8 (TRPM8).* Immunohistochemical staining was performed for TRPM8 and is found in the epithelium, goblet cells, and in the submucosal vessels. *The transient receptor potential melastatin subtype 8 (TRPM8) is a nonselective, multimodal ion channel, activated by low temperatures (<28 C) pressure, and cooling compounds (menthol, icilin) Experimental evidences indicated a role of TRPM8 in cold thermal transduction.
Sidor 190-191: Vävnadsbiopsi – starkt vägledande för ENS diagnos
Wu et al. (2021) presenterade en histologisk
översikt av 17 ENS-patienter och en kontrollgrupp på sex personer.365
Vävnadsbiopsier togs från mitten av nedre näsmusslan och visade
skivepitelmetaplasi (76%), submukös fibros (94%) och en lägre population av
submukösa körtlar jämfört med kontrollerna. I proverna från deras ENS-patienter
var det nasala respiratoriska epitelet karakteristiskt intakt. Dessutom
hittades en unik histologisk förändring kallad bägarcellmetaplasi i
ENS-gruppen, och denna ENS-grupp hade en signifikant lägre uttrycksnivå av
transient receptor potential melastatin subtyp 8 (TRPM8). Immunohistokemisk
färgning utfördes för TRPM8, som återfanns i epitelet, bägarcellerna och i de
submukösa kärlen. *Transient receptor potential melastatin subtyp 8 (TRPM8) är
en icke-selektiv, multimodal jonkanal som aktiveras av låga temperaturer
(<28 °C), tryck och kylande ämnen (mentol, icilin). Experimentella bevis
indikerar en roll för TRPM8 i kall temperaturtransduktion.
Page 191: Gill et al.33 believing ENS as a true physiologic disorder involving altered nasal airflow, not primarily an “uncloaked psychiatric problem,” held that the major advances for assessing and diagnosing ENS patients included the following:
“ENS is increasingly becoming recognized as a legitimate, physiologic disease entity. As such, it is important for clinicians to understand the most up-to-date diagnostic tools to assess ENS, confirm the diagnosis, and create a more standardized means to counsel these complex patients. For the purposes of this review article, we assume that ENS is a true sinonasal disease with a physiologic foundation consistent with altered nasal airflow. We review these diagnostic techniques as well as mental health comorbidities associated with ENS”(33). Emphasized above, the empty nose 6 item questionnaire (ENS6Q) is valuable as it’s very strongly suggestive for ENS when the symptom score exceeds 10.5 (>11) of their subjective symptoms on the ENS6Q.31
Sida 191:
Gill et al.33, som betraktar ENS som en verklig fysiologisk störning som
involverar förändrat näsluftflöde, och inte i första hand ett "avtäckt
psykiatriskt problem," ansåg att de stora framstegen för att bedöma och
diagnostisera ENS-patienter inkluderade följande:
"ENS erkänns i allt
högre grad som en legitim fysiologisk sjukdomsenhet. Därför är det viktigt för
kliniker att förstå de mest aktuella diagnostiska verktygen för att bedöma ENS,
bekräfta diagnosen och skapa ett mer standardiserat sätt att ge råd till dessa
komplexa patienter. I denna översiktsartikel utgår vi från att ENS är en
verklig sinonasal sjukdom med en fysiologisk grund som överensstämmer med
förändrat näsluftflöde. Vi granskar dessa diagnostiska tekniker samt de
psykiska samsjukligheter som är associerade med ENS.” (33). Som betonas ovan är
det tomma näsans 6-item enkät (ENS6Q) värdefull, eftersom den är starkt vägledande
för ENS när symtompoängen överstiger 10,5 (>11) av deras subjektiva symtom
på ENS6Q.31
Page 192: Konstantinidis et al. noted that ENS patients had a substantial decrease in trigeminal lateralization (menthol) compared to healthy controls.355 In 2012, Scheibe et al. examining normal individuals showed greater trigeminal sensitization of the nose anteriorly compared to trigeminal sensitivity at the posterior part of the nose.358 Additionally, Li et al. discovered that ENS patients had poorer methanol detection thresholds compared to those in the healthy control group.43
Sida 192: Konstantinidis et al. noterade att
ENS-patienter hade en avsevärd minskning i trigeminal lateralisation (menthol)
jämfört med friska kontroller.355 År 2012 visade Scheibe et al. att normala
individer uppvisade större trigeminal sensibilisering i den främre delen av
näsan jämfört med trigeminal känslighet i den bakre delen av näsan.358 Dessutom
upptäckte Li et al. att ENS-patienter hade sämre tröskelvärden för detektering
av metanol jämfört med dem i kontrollgruppen.43
Page 192: Damage to (or the wholesale removal of) the trigeminal thermoreceptors (sensory function) such as TRPM8 located in inferior turbinate epithelium may lead to a subjective sense of nasal airway obstruction, dyspnea, and possible suffocation.
Sida 192: Skador på (eller den fullständiga
avlägsnandet av) trigeminala termoreceptorer (sensorisk funktion) såsom TRPM8,
som finns i epitelet av nedre näsmusslan, kan leda till en subjektiv känsla av
näsobstruktion, dyspné och eventuell kvävning.
Page 192: ENS may result from loss of physiological nasal functions (humidification, warming, and cleansing of inspired air) due to reduced mucosal area74 inducing proportional loss of the sensory, tactile, and trigeminal thermoreceptors, the temporary receptor potential melastatin 8 (TRPM8) receptors, which are indispensable for physiologically managing inhaled air and experiencing the sensation of normal breathing.33,47,74,353 Lately, numerous studies assessing nasal airflow using CFD found noteworthy disordered (disorganized) airflow pattern distribution in ENS patients with differences in CFD findings between patients after the inferior turbinate resection some of whom develop ENS others that do not.335,353,361,363
Sida 192: ENS kan uppstå till följd av förlust av
fysiologiska näsfunktioner (fuktning, uppvärmning och rengöring av den inandade
luften) på grund av minskad slemhinnearea74, vilket medför en proportionell
förlust av de sensoriska, taktila och trigeminala termoreceptorerna, inklusive
de temporära receptorpotentialmelastatin 8 (TRPM8) receptorerna, vilka är
oumbärliga för den fysiologiska hanteringen av inandad luft och för att uppleva
känslan av normal andning.33,47,74,353 Nyligen har flera studier som bedömt
näsluftflödet med hjälp av CFD funnit betydande oordnade (desorganiserade)
luftflödesmönster hos ENS-patienter, med skillnader i CFD-fynd mellan patienter
efter avlägsnande av den nedre näsmusslan, där vissa utvecklar ENS medan andra
inte gör det.335,353,361,363
Page 193: Scheithauer28 demonstrated that ENS was associated with decreased humidification, increased warming, and reduced nasal airflow resistance. These functional losses were estimated at around 23% following turbinectomy.74 Several studies clearly demonstrated that significantly reduced inferior turbinate volume affects nasal cavity airflow.19,55 These airflow changes underlie an alteration of pulmonary function. Nasal resistance plays a major role in opening peripheral bronchioles and optimizing alveolar ventilation. This in turn improves gas exchange, increases negative thoracic pressure, and enhances cardiac and pulmonary venous return.19 Thus, normal nasal resistance during expiration helps maintain pulmonary volume, indirectly determining arterial oxygenation.14 These alterations induce the sensation of obstruction reported by patients, which may go as far as a feeling of suffocation. The paradox between subjective congestion and reduced nasal resistance is in all likelihood due to abnormal aerodynamics..
Sida 193:
Scheithauer28 visade att ENS var förknippat med minskad fuktning, ökad
uppvärmning och reducerad näsluftflödesmotstånd. Dessa funktionella förluster
uppskattades till omkring 23% efter turbinotomi.74 Flera studier har tydligt
visat att en signifikant minskning av volymen av den nedre näsmusslan påverkar
luftflödet i näshålan.19,55 Dessa förändringar i luftflödet ligger till grund
för en förändring av lungfunktionen. Näsmotstånd spelar en stor roll i att
öppna perifera bronkioler och optimera alveolär ventilation. Detta förbättrar i
sin tur gasutbytet, ökar det negativa thoraxtrycket och förstärker det venösa
återflödet till hjärtat och lungorna.19 Således hjälper ett normalt näsmotstånd
under utandning till att upprätthålla lungvolymen, vilket indirekt avgör den
arteriella syresättningen.14 Dessa förändringar ger upphov till känslan av
obstruktion som rapporteras av patienterna, vilket kan gå så långt som en
känsla av kvävning. Paradoxen mellan subjektiv nästäppa och minskat näsmotstånd
beror sannolikt på onormal aerodynamik.
Page 193: The sensation of pharyngeal dryness often reported by ENS patients is due to an airflow that is insufficiently humidified obviously yielding a drying of the airway mucosa.28 ENS is a late complication of turbinectomy varying form months to years before the functional residual capacity of the nose (FRCn) collapses. Extensive resection (total or subtotal turbinectomy) incurs the greatest risk, but ENS has also been reported secondary to partial resection, mainly partial inferior turbinectomy involving the anterior part or head of the turbinate, which plays a major role in internal nasal valve function.20
Sida 193: Känslan av faryngeal torrhet som ofta
rapporteras av ENS-patienter beror på ett luftflöde som är otillräckligt
fuktat, vilket uppenbarligen leder till att luftvägsslemhinnan torkar ut.28 ENS
är en sen komplikation av turbinotomi som kan variera från månader till år
innan den funktionella residualkapaciteten i näsan (FRCn) kollapsar. Omfattande
resektion (total eller subtotal turbinotomi) medför den största risken, men ENS
har också rapporterats sekundärt till partiell resektion, främst partiell nedre
turbinotomi som involverar den främre delen eller huvudet av näsmusslan, vilken
spelar en stor roll i den interna näsventilens funktion.20
Page 193-194: In our view, ENS remains a secondary AR, especially secondary to a total or subtotal inferior turbinectomy.2-4,18-28,33,73,76,214 Radical turbinate resection must be condemned in the absence of disease with malignant potential since many of these patients that we have diagnosed with ENS have had a radical total or subtotal removal of an inferior turbinate as a treatment for nasal airway obstruction.
Sidor 193-194: Enligt vår uppfattning förblir ENS en
sekundär AR, särskilt sekundär till en total eller subtotal nedre
turbinotomi.2-4,18-28,33,73,76,214 Radikal resektion av näsmusslorna måste
fördömas i avsaknad av sjukdom med malignt potential, eftersom många av de
patienter som vi har diagnostiserat med ENS har genomgått en radikal total
eller subtotal avlägsnande av en nedre näsmussla som behandling för
näsobstruktion.
Page 194: One challenging aspect of determining an accurate etiology and incidence of ENS is the fact that it may take many months to years for ENS symptoms to manifest following the inciting traumatic event; therefore, subsequent to an initial turbinate treatment, patients require observation for months to years as they may develop ENS at some time in the future before nasal functional failure is apparent.18
Sida 194: En utmanande aspekt av att fastställa en
korrekt etiologi och incidens av ENS är att det kan ta många månader till år
för ENS-symtom att manifesteras efter den utlösande traumatiska händelsen;
därför kräver patienter efter en initial näsmusslebehandling observation i
månader till år, eftersom de kan utveckla ENS vid en senare tidpunkt innan
näsans funktionella svikt blir uppenbar.18
Page 194-196: Pathophysiology of ENS: The most current (September 2022) and extensive systemized review of the possible pathophysiologic mechanisms causing ENS was offered by Kanjanawasee et al.335 They studied original laboratory data on the pathophysiology of ENS attempting to elucidate the precise pathophysiology of ENS. They screened 2476 studies, included 19 studies, 13 case controlled, with 489 adult ENS patient….
Symptomatology: ENS patients had “higher symptom severity, impaired daily activity, and worse sleep function” than controls……
Airflow analysis: They found that nasal resistance and nasal airflow were comparable in patients with or without ENS after turbinate reduction. As expected, the minimum cross-sectional area obtained by acoustic rhinometry in the ENS group was higher (more space) than controls…..
Using CFD analysis, when comparing patients with or without ENS after turbinate reduction, the ENS patients had a decreased (lower) nasal airflow rate at the lower (inferior) area of the nasal cavity, and while airflow (breathing) shifted upward toward the region of the middle meatus. Similarly, the wall shear force distribution (mucosal-airflow interface) was decreased in the ENS group as compared with the inferior turbinate reduction patient group without ENS and controls……
Mental health: They reported mental health comorbidities in some ENS patients above 50%, anxiety (73%), depression (71%), and hyperventilation syndrome (77%). Anxiety, depression, and hyperventilation correlated with ENS symptom severity……
Cognitive function: Functional magnetic resonance imaging (fMRI) was qualitatively different in ENS from normal controls. During normal breathing, ENS patients showed activation in emotional processing areas of the temporal lobe compared to normal controls……
Diagnostic testing: The menthol detection test was impaired in ENS, and cotton placement in the airway (cotton test) improved (reduced) symptoms in the ENS population……
Olfactory function: Subjective impairment was reported in postturbinate reduction ENS patients, but quantitative measures were similar to non-ENS patients……
Mucosal physiology/innate immunity: Turbinate histopathology in ENS was different compared to normal showing a tissue-remodeling pattern. nNO levels were lower in ENS patients.
Significantly and remarkably, as noted above, Kanjanawasee et al.335 found a substantial comorbid mental health burden in ENS patients, as we did.18 Interestingly Kanjanawasee et al.335 emphasized the work of Freund et al.74 who observed that when ENS patients were examined with fMRI, there was a qualitative difference between ENS patients and normal controls. This may somehow explain the comorbid mental health burden seen with ENS patients, as there was activation in the emotional processing areas of the temporal lobe compared to controls when breathing “normally.” All in all, Kanjanawasee et al.335 concluded that yes, there is overwhelming evidence of comorbid mental health disorders in ENS patients.
Sidor
194-196: **Patofysiologi vid ENS:** Den mest aktuella (september 2022) och
omfattande systematiska översikten av de möjliga patofysiologiska mekanismerna
bakom ENS presenterades av Kanjanawasee et al.335. De studerade ursprungliga
laboratoriedata om patofysiologin vid ENS i ett försök att klargöra den exakta
patofysiologin. De granskade 2476 studier och inkluderade 19 studier, varav 13
var fallkontrollerade, med 489 vuxna ENS-patienter.
**Symptomatologi:**
ENS-patienter uppvisade “högre symptomsvårighetsgrad, nedsatt daglig aktivitet
och sämre sömnfunktion” än kontroller.
**Luftflödesanalys:**
De fann att näsmotståndet och näsluftflödet var jämförbara hos patienter med
eller utan ENS efter turbinreduktionsoperation. Som förväntat var den minimi
tvärsnittsarean som erhölls genom akustisk rhinometri i ENS-gruppen högre (mer
utrymme) än hos kontroller.
Genom att
använda CFD-analys, när man jämförde patienter med eller utan ENS efter
turbinreduktion, hade ENS-patienterna en minskad (lägre) näsluftflödeshastighet
i den nedre (inferiora) delen av näshålan, och medan luftflödet (andningen)
skiftade uppåt mot området för den mellersta näsgången. På liknande sätt var
fördelningen av väggskjuvkraft (gränssnittet mellan slemhinna och luftflöde)
minskad i ENS-gruppen jämfört med patientgruppen med nedre turbinotomi utan ENS
och kontroller.
**Mental
hälsa:** De rapporterade att över 50% av ENS-patienterna hade psykiska
samsjukligheter, inklusive ångest (73%), depression (71%) och
hyperventilationssyndrom (77%). Ångest, depression och hyperventilation
korrelerade med svårighetsgraden av ENS-symtom.
**Kognitiv
funktion:** Funktionell magnetresonanstomografi (fMRI) var kvalitativt
annorlunda hos ENS-patienter jämfört med normala kontroller. Under normal
andning visade ENS-patienterna aktivering i områden för emotionell bearbetning
i tinningloben jämfört med normala kontroller.
**Diagnostiska
tester:** Mentholdetekteringstestet var nedsatt hos ENS-patienter, och
placering av bomull i luftvägarna (bomullstestet) förbättrade (minskade)
symtomen hos ENS-patienterna.
**Olfaktorisk
funktion:** Subjektiv nedsättning rapporterades hos ENS-patienter efter
turbinreduktion, men kvantitativa mått var liknande som hos icke-ENS-patienter.
**Slemhinnefysiologi/medfödd
immunitet:** Histopatologin av näsmusslorna hos ENS-patienter var annorlunda
jämfört med normal och visade ett vävnadsombyggnadsmönster. nNO-nivåerna var
lägre hos ENS-patienter.
Betydelsefullt och anmärkningsvärt, som nämnts ovan, fann Kanjanawasee et al.335 en betydande psykiatrisk belastning hos ENS-patienter, vilket även vi har observerat.18 Intressant nog betonade Kanjanawasee et al.335 arbetet av Freund et al.74 som observerade att när ENS-patienter undersöktes med fMRI, fanns det en kvalitativ skillnad mellan ENS-patienter och normala kontroller. Detta kan på något sätt förklara den psykiska belastning som ses hos ENS-patienter, eftersom det skedde aktivering i de områden för emotionell bearbetning i tinningloben jämfört med kontroller när de andades “normalt.” Sammanfattningsvis drog Kanjanawasee et al.335 slutsatsen att det finns överväldigande bevis för samsjukliga psykiska störningar hos ENS-patienter.
Page 196: Kanjanawasee et al. trying to understand the ENS patient’s frequent feeling of nasal congestion with a “wide open nose” noted that since there are no specific airflow receptors in the nose, it is now known that nasal patency is perceived by the triggering of the trigeminal cool thermoreceptors (TRPM8) in the nasal mucosa.335,354,355
The understanding is that normal nasal airflow evaporates H2O from the nasal epithelial lining, cooling and activating trigeminal transient receptor potential melastatin 8 (TRPM8) receptors which induce neuron depolarization thereby stimulating the respiratory center in the brain. Apparently, menthol, within its cooling effect also activates these trigeminal cool receptors (TRPM8) and by this mechanism produces the feeling of an improved breathing without altering any nasal airflow or changing nasal resistance.47,359 They allowed that a normal trigeminal cool thermoreceptor response (TRPM8) is present in some ENS patients,
Sida 196:
Kanjanawasee et al. försökte förstå den frekventa känslan av nästäppa hos
ENS-patienter med en "brett öppen näsa" och noterade att eftersom det
inte finns några specifika luftflödesreceptorer i näsan, är det numera känt att
näspatens uppfattas genom aktivering av trigeminala kalla termoreceptorer
(TRPM8) i nässlemhinnan.335,354,355
Förståelsen är att normalt näsflöde avdunstar H2O från den nasala epitelbeläggningen, vilket kyler och aktiverar trigeminala transient receptor potential melastatin 8 (TRPM8) receptorer, vilket inducerar neuron depolarisering och därigenom stimulerar andningscentret i hjärnan. Tydligen aktiverar menthol, inom sin kylande effekt, också dessa trigeminala kalla receptorer (TRPM8), och genom denna mekanism ger det känslan av förbättrad andning utan att förändra något näsflöde eller ändra näsmotstånd.47,359 De noterade att en normal trigeminal kall termoreceptorrespons (TRPM8) är närvarande hos vissa ENS-patienter.
Page 197-198: Concluding that the perception of nasal airway patency has a neurosensory mechanism, not anatomic. The primary physiological mechanism causing the sensation of nasal patency is the activation of trigeminal cool thermoreceptors secondary to the cooling of the nasal mucosa. The specific trigeminal cool thermoreceptor has been identified as trigeminal thermoreceptor transient receptor potential melastatin subtype 8 (TRPM8), a receptor for menthol.354 Zhao et al. realized that the perception of nasal airway obstruction has almost no correlation to instruments for measuring nasal airflow obstruction such as rhinomanometry, acoustic rhinometry, and peak nasal inspiratory flow. They knew of prior work suggesting that the feeling of nasal airway patency resulted from trigeminal activation by cool inspiratory airflow.354 As a consequence, they studied nasal mucosal heat loss in 22 healthy subjects constructing “real-time” CFD nasal airway models and concluded that:
“These results reveal that our noses are sensing patency via a mechanism involving localized peak nasal mucosal cooling.”354
Remember, one of the main respiratory functions of the nose is to charge the inspired air with warmth and moisture (humidification) so that carbon dioxide (CO2) and oxygen (O2) exchange can occur optimally at the alveolar level. This conditioning of the inspired air is achieved through evaporation of water from the nasal mucosal epithelial surface. During expiration, a reciprocated reversal occurs, returning warmth and moisture back to the nasal airway mucosa. In other words, the perception of nasal patency involves activating these trigeminal cold thermoreceptors in the nasal mucosa by the cooling effect of nasal inspiratory airflow. TRPM8 is triggered when “high speed” air enters the nose causing evaporation (cooling) of nasal mucosal surface fluid (H2O) reducing the membrane fluid level which in turn fires the TRPM8 receptors causing neuronal depolarization; subsequent stimulation of its connections to the respiratory center in the brain. When the nose is topically anesthetized, the TPMP8 receptors fail to activate; therefore, the subject feels nasal congestion. Anterior nasal septal deformities, nasal valve obstructions, and nasal packing prevent (inhibit) air cooling activation of TRPM8 receptors; hence, the subject feels congested. Apparently, the brain perceives a lack of TPMP8 receptor stimulation as the need to signal apnea, producing an increase in the work of breathing. Anything that hinders the evaporation of nasal mucosal fluid such as thick secretions or even a nasal septal deformity induces a sense of nasal airway congestion. Another way of thinking about this is that the feeling of nasal patency, easy breathing, depends on the cooling of the nasal mucosal surface which in turn activates the trigeminal cool thermoreceptor TRPM8 receptors. Some of the variables that affect nasal airflow cooling include nasal surface area, air flow characteristics (air speed, mucosal contact, and wall shear effects), and the number of trigeminal cool thermoreceptor TRPM8 receptors available to function normally. In ENS there is reduced turbinate tissue volume and the disturbed air flow characteristics with reduced wall shear, reduced air speed, reduced normally directed turbulent airflow, reduced mucosal wall contact, reduced activation of trigeminal cool thermoreceptor TRPM8 with reduced CNS respiratory center stimulation; therefore, respiratory distress at rest ensues the sense of air hunger, apnea, dyspnea, and suffocation.
Sida 197-198: Slutsatsen är att uppfattningen av näskanals patens har en neurosensorisk mekanism, inte anatomisk. Den primära fysiologiska mekanismen som orsakar känslan av näspatens är aktiveringen av trigeminala kalla termoreceptorer sekundärt till nedkylningen av nässlemhinnan. Den specifika trigeminala kalla termoreceptorn har identifierats som trigeminal termoreceptor transient receptor potential melastatin subtype 8 (TRPM8), en receptor för menthol.354 Zhao et al. insåg att uppfattningen av näskanalsobstruktion nästan inte har något samband med instrument för att mäta näskanalsobstruktion, såsom rhinomanometri, akustisk rhinometri och maximal nasal inspiratorisk flödesmätning. De kände till tidigare arbete som föreslog att känslan av näskanals patens resulterade från trigeminal aktivering genom kall inspiratorisk luftflöde.354 Som en följd studerade de nässlemhinnans värmeförlust hos 22 friska ämnen och konstruerade "real-tids" CFD-modeller av näskanalen och drog slutsatsen:
”Dessa resultat visar att våra näsor uppfattar patens genom en mekanism som involverar lokaliserad maximal nedkylning av nässlemhinnan.”354
Kom ihåg att en av de främsta respiratoriska funktionerna hos näsan är att förse den inspirerade luften med värme och fukt (humidifiering) så att koldioxid (CO2) och syre (O2) utbyten kan ske optimalt på alveolär nivå. Denna konditionering av den inspirerade luften uppnås genom avdunstning av vatten från den nasala epitelytan. Under utandning sker en omvänd process, där värme och fukt återförs till näskanalsmukosan. Med andra ord involverar uppfattningen av näspatens aktivering av dessa trigeminala kalla termoreceptorer i nässlemhinnan genom nedkylande effekt av nasala inspiratoriska luftflöden. TRPM8 aktiveras när "hög hastighet" luft kommer in i näsan, vilket orsakar avdunstning (nedkylning) av nässlemhinnans ytvätska (H2O) och minskar nivåerna av vätska i membranet, vilket i sin tur aktiverar TRPM8-receptorerna och orsakar neuronal depolarisering; följt av stimulering av dess kopplingar till andningscentret i hjärnan. När näsan lokalbedövas, aktiveras inte TRPM8-receptorerna; därför känner ämnet nästäppa. Deformationer av den anteriora nässkiljeväggen, näsventilsobstruktioner och näspackning förhindrar (inhiberar) luftens nedkylning som aktiverar TRPM8-receptorerna; därmed känner ämnet sig täppt. Tydligen uppfattar hjärnan en brist på TRPM8-receptorstimulering som behovet av att signalera apné, vilket ökar andningsarbetet. Allt som hindrar avdunstning av nässlemhinnevötska, såsom tjocka sekret eller till och med en deformitet av nässkiljeväggen, inducerar en känsla av näskanalsobstruktion. En annan sätt att tänka på detta är att känslan av näspatens och lätt andning beror på nedkylningen av nässlemhinnans yta, vilket i sin tur aktiverar de trigeminala kalla termoreceptorerna TRPM8. Några av de variabler som påverkar nedkylningen av näskanalsluftflödet inkluderar näsans yta, luftflödeskarakteristika (luftens hastighet, mukosakontakt och väggskjuvningseffekter), samt antalet trigeminala kalla termoreceptorer TRPM8 som är tillgängliga för att fungera normalt. Vid ENS finns det minskad volym av turbinvävnad och störda luftflödeskarakteristika med minskad väggskjuvning, minskad luftflödeshastighet, minskad normalt riktad turbulent luftström, minskad mukosakontakt, minskad aktivering av trigeminala kalla termoreceptorer TRPM8 och minskad CNS-stimulering av andningscentret; därmed uppstår respiratorisk distress i vila som ger upphov till känslor av luftbrist, apné, dyspné och kvävning.
Page 198: As mentioned previously, now for emphasis, Freund and coworkers observed that when an ENS patient breathes room air, there is widespread limbic system activation seen on fMRI.74 This limbic system activation included the cerebellum, the amygdala, the para-hippocampal gyrus, the caudate/septal nuclei, and the left-sided middle occipital gyrus. Because of the difference in brain activation in ENS patients compared to normal controls, it is thought that this abnormal brain activity may contribute to the subjective feeling of respiratory distress in ENS patients. It has been adroitly suggested that since so many ENS patients struggle with dyspnea, air hunger is a significant physical stress that a breathing preoccupation is an understandable significant emotional stress leading to a sense of fatigue, irritability, lack of concentration (aprosexia nasalis), anxiety, and depression.353
Sida 198: Som nämnts tidigare, för att betona, observerade Freund och medarbetare att när en ENS-patient andas rumsluft, så förekommer det omfattande aktivering av det limbiska systemet som ses på fMRI.74 Denna aktivering av det limbiska systemet inkluderade cerebellum, amygdala, den para-hippocampala gyrus, caudate/septala kärnor och den vänstra mediala occipitala gyrus. På grund av skillnaden i hjärnaktivering hos ENS-patienter jämfört med normala kontrollgrupper, antas denna onormala hjärnaktivitet kunna bidra till den subjektiva känslan av respiratorisk distress hos ENS-patienter. Det har skickligt föreslagits att eftersom så många ENS-patienter kämpar med dyspné, är luftbrist en betydande fysisk stress som leder till en förståelig betydande känslomässig stress, vilket resulterar i en känsla av trötthet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter (aprosexia nasalis), ångest och depression.353
Page 198: Nerve growth factor (NGF) is an important protein, located in both the nasal epithelium and in the submucosal glands of the turbinates. NGF is critical for the preservation (neuroprotective) and restitution (repair) of both sensory and sympathetic and sensory neurons.339,357 If the turbinates are grossly resected or if the pseudostratified ciliated mucosal surface is savagely injured, as seen in aggressive turbinate resection surgery, the neural connections, during the healing process, are sometimes spoiled or utterly corrupted. As a consequence, these injured corrupted neurons are unable to adequately carry their electrical messages to their “correct destination” resulting in the feeling of nasal obstruction.
Sida 198: Nerve growth factor (NGF) är ett viktigt
protein som finns både i näsans epitel och i de submukösa körtlarna i
turbinate. NGF är avgörande för bevarande (neuroprotektiv) och återställande
(reparation) av både sensoriska och sympatiska neuroner.339,357 Om turbinate är
grovt resekterade eller om den pseudostratifierade cilierade slemhinneytan är
kraftigt skadad, som vid aggressiv turbinatresektion, kan de neurala
förbindelserna under läkningsprocessen ibland bli skadade eller helt förstörda.
Som en följd av detta kan dessa skadade och förvridna neuroner inte
tillräckligt effektivt föra sina elektriska meddelanden till sin "rätta
destination", vilket resulterar i känslan av nästäppa.
Page 199: With the 12 symptomatic ENS patients, they found an airflow imbalance with reduced wall shear stress inferiorly only little airflow in the inferior regions. These symptomatic 12 ENS patients also had impaired nasal trigeminal function, as measured by menthol lateralization detection thresholds (LDTs). On the other hand, the five patients who had the aggressive inferior turbinate reduction patients without ENS symptoms, their airflow was directed to the inferior region as is seen in normal controls.361
Sida 199: Bland de 12 symtomatiska ENS-patienterna fann man en obalans i luftflödet med minskat väggskjuvtryck nedtill och endast lite luftflöde i de inferiora regionerna. Dessa symtomatiska ENS-patienter hade också nedsatt trigeminal funktion i näsan, vilket mättes genom mentol lateralization detection thresholds (LDTs). Å andra sidan hade de fem patienter som genomgått en aggressiv reduktion av de inferiora turbinate, utan ENS-symtom, sitt luftflöde riktat mot den inferiora regionen, vilket liknar det som observeras hos normala kontroller.361
Page 199: Our results suggest that it may be a combination of distorted nasal aerodynamics and loss of mucosal sensory function potentially lead to ENS symptomology”361
Sida 199: Våra resultat tyder på att en kombination av förvrängd nasal aerodynamik och förlust av slemhinne-sensorisk funktion potentiellt kan leda till ENS-symtomatologi.361
Page 201: Medical treatment of ENS: For the crusting and foul odor, bulb syringe (“power”) lavage with hypertonic saline is exceptionally helpful.63 Gentamycin 80 mg in a liter of saline (Wilson solution) may also be used as necessary for controlling bacterial overgrowth and the attendant fetid malodor. Oil of sesame for moisturizing lubrication of the nasal crusting and rose geranium for the foul odor control; both may be topically applied as desired and have been used for “nasal atrophy” for over a century at the Mayo Clinic.
Sida 201: Medicinsk behandling av ENS: För att behandla skorpor och obehaglig lukt är bulb spruta (“power”) lavage med hypertonisk saltlösning mycket hjälpsam.63 Gentamycin 80 mg i en liter saltlösning (Wilson-lösning) kan också användas vid behov för att kontrollera bakteriell överväxt och den medföljande illaluktande odören. Sesamolja för fuktgivande smörjning av näskorpor och rosengernium för att kontrollera den obehagliga lukten; båda kan appliceras topiskt efter behov och har använts mot “nasal atrophy” i över ett sekel vid Mayo Clinic.
Page 201: In an extensive review paper by Kanjanawasee et al.335, more than 50% of ENS patients were diagnosed with anxiety and depression, while Gill et al.33 reported that 66% of their patients presented with some anxiety and depression, while patients reported by Kim et al.336 had “depression prevalence of 71%.” In (2015), a paper published in the psychiatric literature labeled and treated ENS as a psychological illness: “Treating empty nose syndrome as a somatic symptom disorder.”346 Lamb et al. in the latest (2022) paper discovered 53% of ENS patients met the diagnostic criteria for a somatic symptom disorder (SSD).334 In another new (2022) paper by Huang et al.340 they confirmed that many ENS patents suffer significant emotional anguish. They studied 62 ENS patients and documented that 43.5% (27 of 62) had suicidal thoughts (ideation). They concluded that:
“Recognizing individuals who may carry suicidal thoughts and provide appropriate psychological interventions is critical to prevent tragedy“340
Sida 201: I en omfattande översiktsartikel av Kanjanawasee et al.335, diagnostiserades mer än 50 % av ENS-patienterna med ångest och depression, medan Gill et al.33 rapporterade att 66 % av deras patienter visade tecken på ångest och depression. Patienter som rapporterades av Kim et al.336 hade en "depressionsprevalens på 71 %." År 2015 publicerades en artikel i psykiatrisk litteratur som klassificerade och behandlade ENS som en psykologisk sjukdom: "Behandla empty nose syndrome som en somatisk symtomsjukdom."346 Lamb et al. i den senaste (2022) artikeln upptäckte att 53 % av ENS-patienterna uppfyllde diagnoskriterierna för en somatisk symtomsjukdom (SSD). I en annan ny (2022) artikel av Huang et al.340 bekräftade de att många ENS-patienter lider av betydande känslomässig plåga. De studerade 62 ENS-patienter och dokumenterade att 43,5 % (27 av 62) hade självmordstankar (idéer). De drog slutsatsen att:
"Att känna igen individer som kan ha självmordstankar och ge lämpliga psykologiska insatser är avgörande för att förhindra tragedi."340
Page 203: Emotional support, for the frequent incidence of emotional comorbidities including: anxiety, depression, and suicide ideation refer these ENS patients to a competent psychiatrist or psychologist interested in caring for these patients.
Catastrophically and tragically four of our own ENS patients, not previously operated by us, but in our care, committed suicide Consider a pledge to our patients, for a conscious awareness, in addition to managing their miserable physical symptoms, for our requisite identification of the patient’s emotional state of distress so they hae our full attention to deliver determined comprehensive and compassionate care; that pledge is binding. During follow-up assessments, obviously, track and chart symptomatic changes, particularly the psychological status, offering the emotional sustenance, in the ample amounts these patients’ plea, which can be draining of time and emotion from the physician, probably best tailored to the psychiatrist’s or psychologist’s office.
Sida 203: Känslomässigt stöd är viktigt med tanke på den frekventa förekomsten av emotionella komorbiditeter, inklusive ångest, depression och självmordstankar. Hänvisa dessa ENS-patienter till en kompetent psykiater eller psykolog som är intresserad av att vårda dessa patienter.
Katastrofalt och tragiskt har fyra av våra egna ENS-patienter, som inte tidigare opererats av oss men som vi haft under vår vård, begått självmord. Överväg ett åtagande gentemot våra patienter, för en medvetenhet, utöver hanteringen av deras plågsamma fysiska symptom, om vårt krav på att identifiera patientens emotionella nödstillstånd så att de får vår fulla uppmärksamhet för att leverera bestämd, omfattande och medkännande vård; detta åtagande är bindande. Under uppföljande bedömningar är det uppenbart viktigt att spåra och dokumentera symtomatiska förändringar, särskilt den psykologiska statusen, och erbjuda det känslomässiga stöd som dessa patienter ber om i rikliga mängder, vilket kan vara påfrestande för både tid och känslor för läkaren, troligen bäst skräddarsytt för psykiaterns eller psykologens mottagning.
Page 203: “Lubricants, moisturizing, cytoprotective agents could restore the perception of physiological breathing. In this regard, a new multicomponent medical device seems to be promising, as it contains D-panthenol, hyaluronic acid (HA), vitamin E, vitamin A, and biotin (Rinocross, DMG, Italy).”….. D-panthenol is the alcohol analog of pantothenic acid (vitamin B5)….. e. D-panthenol is used as a moisturizer to improve wound healing in pharmaceutical and cosmetic products. It improves hydration, reduces inflammation, and accelerates mucosal wounds’ rate of healing. D-panthenol readily penetrates the mucous membranes (including the intestinal mucosa), quickly oxidized to pantothenic acid. It is also used in the biosynthesis of coenzyme A, which controls a wide range of enzymatic reactions. HA is a fundamental component of the connective tissue. HA can modulate the inflammatory response, cellular proliferation, and remodeling of the extracellular matrix.”
Sida 203: Smörjmedel, fuktgivande och cytoprotektiva ämnen kan återställa uppfattningen av fysiologisk andning. I detta avseende verkar en ny flerkomponent medicinsk enhet lovande, eftersom den innehåller D-pantenol, hyaluronsyra (HA), vitamin E, vitamin A och biotin (Rinocross, DMG, Italien)."** D-pantenol är alkoholanolog av pantotensyra (vitamin B5). D-pantenol används som fuktgivare för att förbättra sårläkning i läkemedels- och kosmetikprodukter. Det förbättrar hydreringen, minskar inflammation och påskyndar läkningsprocessen av slemhinnesår. D-pantenol tränger lätt igenom slemhinnorna (inklusive tarmslemhinnan) och oxideras snabbt till pantotensyra. Det används också i biosyntesen av koenzym A, vilket kontrollerar ett brett spektrum av enzymatiska reaktioner. HA är en grundläggande komponent av bindväv. HA kan modulera den inflammatoriska responsen, cellproliferation och ombyggnad av extracellulär matrix.
Page 204: Of course, prevention of ENS by evading “excessive” turbinate reduction remains fundamental to thwarting iatrogenic ENS, but even unmeasurable “minimal” turbinate therapeutic trauma coupled with the inevitable aging process may eventually affect an unhappy symptomatic person with florid ENS
Sida 204: Självklart är förebyggandet av ENS genom att undvika "överdriven" turbinatreduktion grundläggande för att motverka iatrogen ENS, men även omätbar "minimal" terapeutisk trauma av turbinaterna i kombination med den oundvikliga åldringsprocessen kan så småningom påverka en olycklig och symtomatisk person med uttalad ENS.
Page 204: The true incidence of ENS after therapeutic turbinate trauma is unknown, although with our experience, it seems that it is not as “rare” as some assume, many patients with ENS are conceivably undiagnosed or misdiagnosed, and the mighty misery of those ENS stricken is both physical with frequent feelings of profound difficulty breathing with feelings of suffocation, disturbed sleep, and a distressed sense of well-being linked with the emotional misery of anxiety depression and suicidal ideation
Page 204: Den verkliga incidensen av ENS efter terapeutisk trauma på näsmusslorna är okänd, men utifrån vår erfarenhet verkar det som att det inte är så "sällsynt" som vissa antar. Många patienter med ENS är sannolikt undiagnostiserade eller felaktigt diagnostiserade, och den stora plågan för dem som drabbats av ENS är både fysisk, med återkommande känslor av svårighet att andas och känslor av kvävning, samt störd sömn och en känsla av nedsatt välbefinnande kopplad till det emotionella lidandet av ångest, depression och självmordstankar.
Page 204: Leong (2015) studied surgical results in 128 ENS patients from eight studies clearly expressing that ENS is a most challenging condition to treat.73
Sida 204: Leong (2015) studerade kirurgiska resultat hos 128 ENS-patienter från åtta studier och uttryckte tydligt att ENS är ett mycket utmanande tillstånd att behandla.
Page 205: This emotional suffering is often first experienced years after the initiating therapeutic turbinate trauma that precipitated the launch of ENS in the first place. Because of the irrefutable evidence of monumental mental health issues in ENS patients, especially anxiety and depression with suicidal ideation, as high as 43.5%,
Sida 205: Detta emotionella lidande upplevs ofta först flera år efter den initierande terapeutiska traumatiseringen av turbinerna som utlöste ENS från första början. På grund av den oemotståndliga bevisningen av monumentala psykiska hälsoproblem hos ENS-patienter, särskilt ångest och depression med suicidala tankar, som uppgår till så mycket som 43,5%,
Page 207: Regarding pertinent pathophysiology and its relationship to surgery, Hassan et al.371 suggested that several theories or considerations need inquiry. When turbinate mucosa and submucosa are resected or injured first, there is the loss of sensory, tactile, and thermal receptors (TRPM8)365 along with a sweeping reduction in the number of functional neurovascular structures. A recent work, published in Laryngoscope, by Wu et al.365 studying the histopathology of 17 ENS patients including immunohistochemical staining of transient receptor potential melastatin 8 (TRPM8) with six normal controls. In the ENS patients, they found significant squamous metaplasia, increased submucosal fibrosis, fewer submucosal glands, and a “lower expression level of thermoreceptor-like transient receptor potential channel melastatin 8 (TRPM8).”365
Gill et al. (2020) were aware of these new data suggesting that there is impaired trigeminal nerve function which may also play a role in the pathophysiology of ENS.33 As a consequence of all these changes, the reduced number or injured neurovascular structures elicited a decreased humidification, decreased warming, and a decreased number of trigeminal thermoreceptors (TRPM8), with the ensuing sense of difficulty breathing, or the inability to experience a normal unobstructed breathing sensation in these ENS patients. Hassan et al.371 let us know that in ENS, the CNS is being studied which could clarify the patient’s subjective feeling of nasal airway obstruction as a disturbance of neural mucosal afferent pathways and impaired intranasal trigeminal function.74,355
Additionally, a reduction (a lessening) of the nasal airway resistance almost always occurs secondary to gross tissue removal, as anticipated; expected.47 Absent the head of the inferior turbinate, the nasal resistance is reduced which may be seen, perceived, by the CNS respiratory center as respiratory distress resulting in the hyperventilation syndrome in 77% of their studied ENS patients.13,74,358 With resistance changes, there is an alteration of pulmonary gas exchange as the nasal resistance plays a vital role in the opening of pulmonary bronchioles and physiological alveolar oxygenation as noted by Houser in 2007.19
Sida 207: När det gäller relevant patofysiologi och dess förhållande till kirurgi föreslog Hassan et al.371 att flera teorier eller överväganden behöver undersökas. När turbinate-mucosa och submucosa först resekteras eller skadas, finns det en förlust av sensoriska, taktila och termiska receptorer (TRPM8)365 tillsammans med en omfattande minskning av antalet funktionella neurovaskulära strukturer. Ett nyligen publicerat arbete i Laryngoscope av Wu et al.365, som studerade histopatologin hos 17 ENS-patienter inklusive immunhistokemisk färgning av den transienta receptormelastatinin 8 (TRPM8) med sex normala kontroller. Hos ENS-patienterna fann de signifikant skivepitelmetaplasi, ökad submukosal fibros, färre submukösa körtlar och en "lägre uttrycksnivå av termoreceptorlika transienta receptorpotentialkanaler melastatin 8 (TRPM8)."365
Gill et al. (2020) var medvetna om dessa nya data som antyder att det finns nedsatt trigeminal nervfunktion, vilket också kan spela en roll i patofysiologin av ENS.33 Som en konsekvens av alla dessa förändringar ledde det minskade antalet eller skadade neurovaskulära strukturer till en minskad fuktning, minskad uppvärmning och ett minskat antal trigeminala termoreceptorer (TRPM8), vilket resulterade i en känsla av andningssvårigheter eller oförmågan att uppleva en normal, obehindrad andningssensationen hos dessa ENS-patienter. Hassan et al.371 informerade oss om att CNS studeras vid ENS, vilket kan klargöra patientens subjektiva känsla av näsgångsobstruktion som en störning av neurala slemhinneafferentvägar och nedsatt intranasal trigeminal funktion.74,355
Dessutom sker en reduktion (en minskning) av nasal luftvägsmotstånd nästan alltid som en följd av grov vävnadsborttagning, vilket förväntas.47 I avsaknad av huvudet av den nedre näsmusslan, minskas det nasala motståndet, vilket kan uppfattas av CNS:s respiratoriska centrum som respiratorisk distress, vilket resulterar i hyperventilationssyndromet hos 77 % av de studerade ENS-patienterna.13,74,358 Med förändringar i motståndet sker en förändring av lunggasutbytet, eftersom det nasala motståndet spelar en avgörande roll i öppningen av pulmonära bronkioler och fysiologisk alveolär syresättning, som noterades av Houser 2007.(19).
Page 209: Realize that the submucosal injection of “fillers” is not without risk as rare, but significant problems may occur including thromboembolic complications345 with tissue necrosis or blindness 122
Sida 209: Var medveten om att submukös injektion av "fillers" inte är utan risk, eftersom sällsynta men betydande problem kan uppstå, inklusive tromboembolisk komplikation345 med vävnadsnekros eller blindhet122.
Page 210-211: Of course, not all symptoms are ameliorated with an IMAP especially since the TRPM8 receptors, so important for the sense and feeling of normal breathing, are functionally impaired (or totally removed, excised) in patients with ENS. The evidence for the damaged TRPM8 receptors has been provided by the menthol lateralization test and histopathologic study of the inferior turbinate.360,365,369….. Understandably, surgery does not restore neurological or mucosal receptor function, but it was recently shown, (2021), by the combined efforts of the group at Ohio State University and the Stanford group, that IMAP can improve (normalize) nasal airflow patterns with CFD modeling.368 Two other new surgical papers (2021) are mentioned for completeness. One by C.F. Chang 370 using PRF with diced cartilage in two patients with a follow-up at one year and one by Hassan et al. 371 using Bioglass (GlassBONE), in two patients.
Sida 210-211: Naturligtvis lindrar inte alla symtom med en IMAP, särskilt eftersom TRPM8-receptorerna, som är så viktiga för känslan av normal andning, är funktionellt nedsatta (eller helt borttagna, excerperade) hos patienter med ENS. Bevis för de skadade TRPM8-receptorerna har tillhandahållits av mentol lateraliserings-testet och histopatologisk studie av den inferiora turbinate.360,365,369….. Förståeligt nog återställer inte kirurgi neurologisk eller mukosal receptorfunktion, men det har nyligen visats, (2021), genom de samlade insatserna från gruppen vid Ohio State University och Stanford-gruppen, att IMAP kan förbättra (normalisera) näsflödesmönster med CFD-modellering.368 Två andra nya kirurgiska artiklar (2021) nämns för fullständighetens skull. En av C.F. Chang370 som använde PRF med tärnat brosk på två patienter med en uppföljning efter ett år, och en av Hassan et al.371 som använde Bioglass (GlassBONE) på två patienter.
Page 226: Stem cellebased technology for ENS
Other than preventing ENS by intelligent management of symptomatic inferior turbinate enlargement (“hypertrophy”), a definitive curative treatment for ENS does not exist; surgical or otherwise
Sida 226: Ställningstagande till stamcellsbaserad
teknologi för ENS
Förutom att förebygga ENS genom intelligent hantering av symtomatisk förstorning av den inferiora turbinate (“hypertrofi”), finns det ingen definitiv botande behandling för ENS; vare sig kirurgisk eller på annat sätt.
Page 226-227: showed that these ADSCs produce cytokines that support tissue growth while diminishing mucosal injury and increasing nasal mucociliary activity in their 28 ENS study patients.72
Sida 226-227: visade att dessa ADSC:er producerar
cytokiner som stödjer växt av vävnad samtidigt som de minskar skador på
slemhinnan och ökar den nasala mukociliära aktiviteten hos sina 28
ENS-studiepatienter.
Page 227: For a variety of reasons, multipotent mesenchymal stem cells (MSCs) are the primary focus of cell-based therapies today and could conceivably be expanded for ENS patients. Sources for these cell-based therapies include: bone marrow, adipose tissue, umbilical cord, and placental tissue. Stem cells have a high proliferation potential, in that they can differentiate into multiple cell types and replace damaged cells, secrete growth factors maintaining local tissue regeneration, and are able to migrate to damaged tissue sites after systemic injection. Additionally, they are able to modulate the immune system, reducing inflammation of an affected area. Neural crest-derived stem cells (NCSCs) have been suggested for therapeutic ENS tissue engineering strategies, and research is currently underway in that area too.382
Sida 227: Av olika skäl är multipotenta mesenkymala stamceller (MSCs) den främsta fokusen för cellbaserade terapier idag och kan tänkas utvidgas för ENS-patienter. Källor för dessa cellbaserade terapier inkluderar: benmärg, fettvävnad, navelsträng och placentavävnad. Stamceller har en hög proliferationspotential, i och med att de kan differentiera till flera celltyper och ersätta skadade celler, utsöndra tillväxtfaktorer som upprätthåller lokal vävnadsregeneration och kan migrera till skadade vävnadsområden efter systemisk injektion. Dessutom kan de modulera immunsystemet, vilket minskar inflammation i det drabbade området. Stamceller som härstammar från neuralutskott (NCSCs) har föreslagits för terapeutiska strategier inom vävnadsengineering för ENS, och forskning pågår för närvarande inom det området också.
Page 227: In 2012, Shinya Yamanaka was awarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine jointly with Sir John B. Gurdon for finding a way to “reprogram” adult cells to become stem cells; iPS cells, capable of becoming any tissue in the body, except placenta.
Sida 227: År 2012 tilldelades Shinya Yamanaka Nobelpriset i fysiologi eller medicin tillsammans med Sir John B. Gurdon för att de fann ett sätt att "omprogrammera" vuxna celler så att de blir stamceller; iPS-celler, som kan bli vilken vävnad som helst i kroppen, förutom placenta.
Page 227: Closing thoughts: ENS is not to be ignored and discounted, especially as it can severely adversely affect a person’s physical and emotional lives whose only first presenting complaint may be difficulty breathing with a sense of suffocation. ENS might be suspected when the difficult breathing and the emotional impact seem disproportionate, exaggerated, compared to the clinical observations, yet these symptoms almost always follow some type of previous turbinate surgery, the historical clue.
Sida 227: Avslutande tankar: ENS får inte ignoreras eller avfärdas, särskilt eftersom det kan påverka en persons fysiska och känslomässiga liv på ett allvarligt negativt sätt, där det enda första klagomålet kan vara andningssvårigheter med en känsla av kvävning. ENS kan misstänkas när andningssvårigheterna och den känslomässiga påverkan verkar oproportionerliga, överdrivna, i jämförelse med de kliniska observationerna, men dessa symtom följer nästan alltid någon typ av tidigare kirurgi på näsmusslorna, vilket är en historisk ledtråd.
Page 229-230: Unfortunately, for any patient, once turbinate tissue is resected beyond some “critical” point, the exact amount of tissue that must be preserved to conserve “optimal” function is currently unknown. An injured or resected “organ of the nose,” the mucosa, with its supporting submucosa (lamina propria, stroma) may generate persistent pain (neurogenic posttraumatic), persistent dryness, trigeminal thermoreceptor insufficiency, altered or absent TRPM8 function, with a persistent sense of dyspnea and suffocation. Consider that, submucosal healing scar tissue secondary to thermal trauma, or tissue excision, may also lead to vascular submucosal damage, minimizing, better, compromising the post-procedure epithelium of a robust blood supply. The adverse obstructive effects of intervening scar tissue formation. Furthermore, how many of these patients will require persistent psychological maintenance?
Sida 229-230: Tyvärr, för alla patienter, när turbinatevävnad resekteras bortom en viss "kritisk" punkt, är den exakta mängden vävnad som måste bevaras för att bevara "optimal" funktion för närvarande okänd. En skadad eller resekterad "näsa", slemhinnan, med sin understödjande submukosa (lamina propria, stroma) kan generera ihållande smärta (neurogen posttraumatisk), ihållande torrhet, otillräcklighet av trigeminala termoreceptorer, förändrad eller avsaknad av TRPM8-funktion, med en ihållande känsla av andnöd och kvävning. Tänk på att, submukosal läkning av ärrvävnad sekundärt till termisk trauma eller vävnadsexcision, också kan leda till vaskulär submukosal skada, vilket minimerar, eller bättre sagt, kompromissar den postoperativa epitelets robusta blodtillförsel. De negativa obstructiva effekterna av bildandet av ärrvävnad. Vidare, hur många av dessa patienter kommer att behöva ihållande psykologiskt stöd?
Page 231: “In conclusion, I plead with you, both rhinologist and general practitioner, to respect the function of the inferior turbinate and to save it when possible to do so.”82
Sida 231: “Avslutningsvis ber jag er, både
rhinologer och allmänläkare, att respektera funktionen hos den inferiora
turbinate och att bevara den när det är möjligt att göra det.”
No comments:
Post a Comment